Le frottis du col utérin en médecine générale : un exemple d’absurdité technocratique !

Le cancer du col utérin entraîne près de 1000 décès par an en France. Le dépistage en détectant des lésions précancéreuses et cancéreuses du col permet de les prendre en charge précocement, de mieux les soigner, d’abaisser les coûts de traitement et la mortalité. Le dépistage, recommandé par la Haute Autorité de Santé aux femmes âgées entre 25 et 65 ans, reste majoritairement individuel et repose sur l’initiative des gynécologues, médecins traitants ou sage-femmes.

La nouvelle Convention Médicale a été signée le 26 juillet 2011. Elle a été publiée au Journal Officiel le 25 septembre 2011. Entre autres avancées , le dépistage du cancer du col de l’utérus associé à une rémunération complémentaire spécifique, est acté pour la première fois dans le texte conventionnel :

… La prévention du cancer du col de l’utérus relève de la réalisation régulière de frottis cervico-vaginaux. A ce titre, et compte tenu des inégalités constatées en matière d’accès à la prévention, il apparaît important de favoriser la généralisation de son dépistage selon les recommandations de la HAS. Afin d’évaluer la diffusion de ce type de dépistage dans la population éligible et de mesurer l’atteinte des objectifs fixés dans la loi de santé publique, il est nécessaire d’en assurer la traçabilité. A cette fin, les parties signataires suggèrent que soit donnée la possibilité à l’ensemble des médecins de coter l’acte technique lorsqu’il est réalisé au décours d’une consultation afin de favoriser ce dépistage et d’assurer le suivi de cet indicateur de santé publique… »

Autre avancée, dans les objectifs conventionnels, dit P4P, un indicateur sur la pratique médicale et relatif à la prévention, porte sur la détection du cancer du col de l’utérus.

Le texte de la Convention formalise le principe d’une revalorisation tarifaire pour compenser le temps passé à réaliser le frottis et le coût du matériel à usage unique utilisé.
C’est en recherchant ce code dans l’historique des remboursements que les caisses vont vérifier si le médecin atteint cet objectif de santé publique.

Premier point noir pour les généralistes, la cotation spécifique frottis est décalée de 6 mois et ne pourra être utilisée qu’à partir du 26 mars 2012. Un semestre de gagné pour les Caisses. Tant pis pour la prévention.

Profitant de ce délai de réflexion, l’UNCAM a sorti ses calculettes et s’est rendu compte que cela va coûter très cher. En effet 26 millions de frottis sont réalisés chaque année en France : 23 millions sont effectués par les gynécologues et gynéco-obstétriciens et seulement 3 millions par les médecins généralistes. Pour les gynécologues, beaucoup moins nombreux que les généralistes, c’est donc le jackpot.

Le 20 décembre 2011, l’UNCAM décide unilatéralement de minorer le supplément frottis de 50% !
La décision, signée par les seuls directeurs de caisses, est publiée au JO le 21 février 2012 :

Cumul des honoraires de l’acte de prélèvement cervico-vaginal (JKHD001) avec ceux de la consultation. Dans ce cas, l’acte de consultation est tarifé à taux plein et l’acte technique est tarifé à 50% de sa valeur. Ce prélèvement n’est pris en charge qu’une fois tous les trois ans dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin, après la réalisation de deux frottis cervico-utérins annuels normaux chez les femmes de 25 à 65 ans, selon les recommandations de la HAS de juillet 2010.

Pourtant cette association à plein tarif est autorisée pour l’électrocardiogramme qui se cote en utilisant une lettre clé (C ou V) et un code CCAM !

C	+ DEQP003	23€ + 13,52€
V	+ DEQP003 + YYYY490	23€ + 13,52€ + 9,60€ + majoration déplacement

Un frottis sera donc facturé 27,82€ chez le généraliste secteur 1 et chez le gynécologue 32,82€.

Les médecins se sont retournés vers leurs éditeurs de logiciels médicaux. D’ailleurs ces derniers, comme c’est le cas chez AXILOG/CGM, ont, depuis la mise en place de la Nouvelle Convention, lourdement augmentés les contrats de mises à jour annuelles.
Voici la réponse d’Axilog au 1 mars 2012 :

La convention ne peut modifier la nomenclature. Par l’intermédiaire du texte conventionnel, les parties signataires ont exprimé le souhait d’une modification de la nomenclature pour favoriser le frottis. Le projet de décision modifiant la nomenclature prévoit actuellement la possibilité de facturer le frottis à hauteur de 50% en plus de la facturation de la consultation. Mais il faut attendre la modification de la nomenclature (mise en œuvre à priori en mars 2012 compte tenu de toutes les étapes de la procédure réglementaire applicable pour les modifications de la nomenclature). C’est donc la prochaine publication par la CNAM de cette fiche règlementaire qui seule autorisera CGM, conformément à son agrément, à implémenter ces évolutions dans le logiciel

Fiche N°131 GIE Sesam-Vitale

Cumul d’un acte de consultation et d’un acte CCAM avec réduction de l’acte CCAM

La fameuse Fiche réglementaire N°131 attendue par les éditeurs pour bouger, rappelons que la cotation était effective le 26 mars, a été publiée seulement le 20 mars 2012 !

Dans le cas du cumul d’une consultation avec un prélèvement cervico-vaginal, ou avec une biopsie, le médecin devra facturer la consultation en totalité et l’acte CCAM à 50%. Pour cela, le professionnel de santé devra forcer le montant remboursable par l’assurance maladie obligatoire en prenant en compte l’abattement de 50% sans indiquer de code association pour l’acte CCAM en question.

Comme c’est clair comme du jus de boudin, chaque éditeur de logiciel de facturation de logiciel Sesam-Vitale a sorti une fiche tentant d’expliquer la procédure.

Mais que cela soit avec Médiclick ou Axilog, la cotation d’un frottis vaginal reste une épopée.

Comme on le voit, le cahier des charges actuel du GIE Sesam-Vitale interdit d’automatiser la procédure. Il faut suivre cette fastidieuse procédure et à chaque fois ajouter manuellement 3.37 € et 4,82 €.
Quand on facture un ECG au cabinet, on sélectionne cet item dans un menu déroulant en deux clics, la FSE est réalisée. Mais c’est impossible pour le frottis. A chaque fois il faut se farcir le même chemin de croix !

La facturation du “C + 50% de JKHD001”, facile sur une feuille de soins papier, devient un cauchemar en facturation électronique !

La nouvelle Convention voulait aussi encourager la dématérialisation des des factures de soins. Or celle du frottis étant d’une complexité inouïe, il est beaucoup moins chronophage de rédiger une feuille de soins papier !
Par son incurie, le GIE-Sesam Vitale joue donc contre son camp !

Comment suivre les frottis ?

Ce supplément ne peut être facturé que tous les 3 ans. Que se passe-t-il si un médecin le cote au bout de 2 ans et 364 jours ? En effet, comment savoir la date du dernier frottis ?
 L’historique des remboursements ne remonte que sur 12 mois.
 Le médecin doit donc garder la trace dans son logiciel métier, mais ce n’est pas toujours évident vu l’état de l’art dans ce domaine.
 Et puis le précédent frottis a pu être effectué par un gynécologue ou un autre médecin.
 A noter que le “frottis avec supplément” devient triennal après la réalisation de deux frottis cervico-utérins annuels normaux. Mais comment la sécurité sociale fait-elle pour savoir que les deux premiers frottis sont normaux ?

La surveillance tous les 3 ans du col utérin est un des “Indicateurs de qualité de la pratique médicale” dans la rubrique “Prévention” et donne lieu pour le généraliste à une rémunération.

Comment la Caisse va-t-elle réussir à déterminer si le médecin a atteint son objectif de 80 % ?
 Cette cotation spécifique n’existe que depuis le 26 mars 2012. Vu la complexité de sa facturation en mode électronique, de nombreux médecins ne l’utilisent pas.
 Dans l’onglet “Biologie” on ne retrouve pas trace de l’examen.

  Décision du 20 décembre 2011 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie