Dans sa dernière lettre aux médecins, Frédéric van Roekeghem, promet : « Tous vos services en ligne en un seul portail . En deux ans, l’Assurance Maladie a rattrapé son retard sur les services professionnels en ligne. Vous êtes déjà près de 50 000 à utiliser votre compte ameli. En lançant « Votre espace pro », nous réaffirmons notre volonté de vous fournir des informations médicales et administratives, accessibles facilement. En insérant votre carte CPS, vous pouvez consulter à la fois votre compte ameli (sans saisir votre mot de passe ni votre identifiant) et l’Historique des remboursements. Bien sûr, vous pouvez continuer à accéder à vos informations personnelles par mot de passe.
D’ici à la fin de l’année, vous allez pouvoir remplir en ligne les protocoles de soins. N’hésitez pas à nous faire part de vos propositions d’amélioration. »

Souvenons nous. Dans la missive du 1er janvier 2008, on nous disait déjà que le compte ameli s’enrichissait de quatre fonctionnalités dont : “Les médecins peuvent accéder à leur compte ameli avec leur carte CPS (sans saisir leur identifiant ni leur code d’accès), si leur ordinateur est équipé de l’historique des remboursements. La démarche inverse est possible, si la carte CPS est activée”...

Un “espace pro” pas très pro...

Le nombre de professionnels de santé détenteurs d’un compte ameli serait de 140 500 au 8 juin 2008, dont près de 50 000 médecins. 41,2 % des médecins auraient déjà créé un compte AMELI. La “lettre réseau” du 12 juin 2008 affirme que’ “un détenteur de compte sur trois utilise son compte ameli au moins une fois par mois. Le taux moyen journalier d’utilisation s’élève à 6,5% des détenteurs de comptes avec plus de 8 000 utilisateurs quotidiens. Les rubriques les plus consultées sont :
 Les paiements tiers
 Les informations administratives sur les patients”

A quand la CPS ?

Cependant mi juin 2008, les quelques médecins qui utilisent épisodiquement l’historique des remboursements n’ont toujours pas la possibilité d’accèder à leur compte Ameli en utilisant l’authentification CPS. Rappelons que l’Assurance maladie fête actuellement les 10 ans de Sesam-Vitale qui a imposé l’achat de bifentes et l’installation d’une lourde technologie propriétaire sur les postes de travail des médecins pour justement utiliser cette Carte de Professionnel de Santé !
Mais pour l’heure il faut continuer à ressaisir à chaque fois son « numéro d’Assurance Maladie de votre lieu d’exercice (9 chiffres) » qui n’est pas mémorisable par le navigateur et taper un mot de passe qui n’est pas non plus mémorisable et d’ailleurs est parfois refusé. Ainsi le 3 juin dernier, au bout de 3 tentatives, mon compte s’est verrouillé et depuis il n’y a plus moyen de l’utiliser. Pourtant lors de sa création on m’avait demandé de répondre à des questions personnelles (prénoms des enfants, etc…). Et bien non, cette procédure de secours est elle aussi aux abonnés absents. La seule option reste en désespoir de cause de cliquer sur un lien.

Après plusieurs vaines tentatives, on arrive finalement à valider le processus qui va entrainer la lente régénération d’un nouveau mot de passe. En attendant qu’il arrive par la poste dans sa boite au lettres, le médecin ne doit pas s’impatienter. Auparavant, il faut sans doute que la demande soit validée par le sous-chef chef de service qui a sans doute oublié de faire une délégation de signature avant de partir en RTT.
Ayant téléphoné au numéro de téléphone, bien entendu surtaxé de l’assistance technique, on m’a répondu qu’il fallait au moins 10 jours pour recevoir le nouveau mot de passe. Quant à l’engagement de Frédéric van Roekeghem sur l’accès par CPS au compte Ameli, le technicien en ligne n’était visiblement pas au courant.
Mais 15 jours plus tard, en ce 18 juin je n’ai toujours pas reçu cette missive ! On peut imaginer que le technicien parlait de 10 jours ouvrés...

La tortue ameli

On nous annonce cependant de nouveaux services en ligne : “Vous pouvez consulter votre relevé individuel d’activité et de prescription (RIAP), votre relevé mensuel des paiements, et effectuer des recherches par régime, par acte et par date. En novembre : c’est votre relevé mensuel d’honoraires et les indicateurs de maîtrise médicalisée qui seront accessibles.”
La “version-palier 2.1.1” du compte aurait été installée le 28 avril 2008. Elle supporte quelques nouvelles fonctionnalités. En particulier dans la rubrique “Votre activité”, des information sur les droits des patients, l’affichage du RIAP et du RH pour la catégorie médecins et la liste des entrées/sorties de la patientèle médecin traitant réalisées au cours des 30 derniers jours.
 Dans la rubrique “Vos paiements”, on note la recherche des paiements par organisme et l’affichage distinct des paiements des gardes et des astreintes
A partir du compte ameli, un lien assez ridicule reroute vers l’Historique des Remboursements.

Début juin 2008 il était prévu qu’une “version palier 2.1.2” étendra la fonctionnalité de « recherche des droits des patients » aux établissements, centres de santé et transporteurs sanitaires. Elle permettra également aux professionnels de santé autres que les médecins libéraux d’accéder à leurs relevés individuels d’activité et de prescriptions et à leurs relevés d’honoraires.

C’est en septembre 2008 que devrait être mis en place le “palier 2.2” qui “étend le périmètre des informations concernant les autres régimes” (Intégration de la Crpcen, de la Cavimac et de l’Enim sur l’ensemble des fonctionnalités, Intégration du régime des militaires sur la partie paiement et « Contactez-nous », Intégration du Régime Agricole sur la partie « Vos paiements tiers payant »).
Miracle de l’interactivité, le professionnel de santé détenteur d’un compte ameli pourra accéder à ses anciennes commandes d’imprimés. _ Attention , “la notion de seuil est intégrée à la commande et permet d’alerter l’organisme gestionnaire lorsque le nombre d’imprimés commandés excède les moyennes nationales.”

Fin novembre/ début décembre 2008 sera lancé le “palier 3” avec apparition pour les médecins libéraux d’une nouvelle rubrique intitulée « Vos données », différente s’il ’agit d’un généraliste ou d’un spécialiste et qui donnera des informations et indicateurs sur les profils de la patientèle et de l’activité du praticien avec des données comparatives par rapport à l’activité du département, de la région et France entière. Pour les chanceux médecins généralistes, “ le compte présentera les tableaux de synthèse sur les thèmes de maîtrise médicalisée et de prévention avec un zoom sur les profils Statines et dépistage organisé du cancer du sein.”. Courant 2009, il y aura “affichage des informations détaillées sur les thèmes antibiotiques, anti hypertenseurs (HTA), inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), arrêts de travail, anti-agrégants plaquettaires (AAP)”

Le e-arrêt maladie pour la Saint Glinglin ?

On l’attendait depuis des années. Il semble qu’enfin bientôt nous puissions disposer de “ la possibilité de remplir en ligne les protocoles de soins des patients qui entrent en ALD ainsi que les avis d’arrêt de travail.”
Éric Woerth l’évoquait le 17 janvier 2008. En effet « les arrêts de travail de moins d’une semaine représentent 48 % des prescriptions totales d’arrêt, soit 300 millions d’euros par an. Or, ils ne sont presque jamais contrôlés puisque l’assuré a 48 heures pour poster sa déclaration : le temps qu’elle arrive, le bénéficiaire est revenu au travail ! Nous allons expérimenter au printemps la télétransmission des arrêts maladie par les médecins eux-mêmes. ». Pour le ministre du Budget, des Comptes publics et de la Fonction publique «  La télétransmission des feuilles d’arrêt de travail devrait permettre de connaître les arrêts de moins de 9 jours, ce qui est actuellement impossible  ».

Selon le directeur général de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie, cette révolution bureaucratique serait même mis sur e-orbite pour la fin de l’année.
Pour la CNAMTS, jamais avare en langue de bois, selon la “lettre réseau” du 12 juin 2008,“avec cet espace, l’Assurance Maladie répond aux besoins des professionnels de santé de plus en plus nombreux à considérer que les services en ligne font aujourd’hui partie intégrante de la manière d’exercer. La stratégie consiste à éviter le placement unitaire de services et favoriser l’usage du portail comme facilitateur de l’exercice au quotidien.”
“ « Votre espace pro » est un portail de services proposé par l’Assurance Maladie aux professionnels de santé avec un accès sécurisé par leur CPS.
L’ouverture du portail « Votre espace pro » est planifiée courant juin 2008 avec les services suivants :
 L’Historique des remboursements
 Information médecin traitant
 Le compte ameli
En plus de bénéfices apportés par chaque service, le professionnel peut naviguer d’un service à l’autre en toute sécurité.
Le portail « Votre espace pro » sera enrichi de deux nouveaux services en ligne avant fin 2008 avec :
 les protocoles de soins en ligne : protocoles numérisés et protocoles électroniques (généralisation en décembre 2008)
 les Avis d’arrêt de travail en ligne (expérimentation prévue à partir de décembre 2008)
Un lien vers le service Net-garde complètera également le bouquet de services proposés dans ce portail.”

Attention à la caniculaldéite !

La loi du 13 août 2004 avait conditionné à l’établissement d’un nouveau protocole de soins, la poursuite de l’exonération à100% pour les patients en ALD. Devant l’impossibilité de remplacer instantanément 7 millions de protocoles PIRES par des nouvelles versions, par dérogation à cette règle, la loi du 19 décembre 2005 avait instauré une période transitoire pour les patients reconnus en ALD avant le 15 novembre 2005, jusqu’au 1 er juillet 2008. Hélas, seuls un tiers des dossiers sont conformes. C’est à la suite d’une nouvelle alerte des associations de patients sur les risques estivaux d’une tsunami de rupture des droits, que Roselyne Bachelot a pris la décision in extrémis de prolonger à nouveau jusqu’au 31 décembre 2009 la période transitoire pendant laquelle les anciens protocoles signés avant le 15 novembre 2005, restent encore valables.
L’absence de dématérialisation de ces formulaires et l’impossibilité des les actualiser en ligne, sont une des raisons de cette nouvelle débâcle de la réforme de 2004.

On peut supposer qu’il faudra signer le “e-protocole ALD” et les “arrêts de travail en ligne” avec notre CPS. Pour les arrêts de maladie faudra t-il se servir en plus de la carte Vitale du patient ? Quid du volet employeur ?
Cette possibilité sera t-elle utilisable pour tous les arrêts maladies, pour les accidents de travail et maladies professionnels et pour les fonctionnaires ?
A noter un effet pervers potentiel de ce téléservice sur les comptes sociaux. Après une nuit de repos, certains patients renoncent actuellement à envoyer leur arrêt maladie. Pourront-ils annuler en ligne ces certificats électroniques ?

D’après la “lettre réseau” du 12 juin 2008, “en 2009, « Espace pro » offrira un accès à une messagerie permettant l’échange d’informations sécurisées, avec gestion de pièces jointes.”

Un historique des remboursements erratique qui ignore le haut débit...

Rappelons que ce service, comme feu le Dossier Médical Personnel, est issu de la Loi réformant l’assurance maladie du 13 août 2004. Selon le calendrier officiel très optimiste, il devait même être proposé dès avril 2005. En pratique, il est disponible pour le régime général seulement depuis juillet 2007. Mais, mi 2008, certains régimes ne proposent toujours pas ce service.
Pourtant l’Assurance Maladie est très fière de son “Historique des Remboursements.” Frédéric van Roekeghem se félicite que 17 096 médecins libéraux en sept mois aient déjà installé ce télé service. Curieusement l’assurance maladie ne communique pas sur le nombre de connexions ou sur le taux de disponibilité de ce service en ligne. Selon certaines informations, il semble que le nombre de connexions par jour ait chuté passant de 600 en début d’année à moins de 400 actuellement et cela malgré l’augmentation du nombre théorique de postes installés !
Souvent il est difficile d’y accéder rapidement en consultation. Ainsi le 27 mai 2008 à 17 h 25, je tente d’accéder à l’historique des remboursements d’un patient de passage. Il présente un torticolis très invalidant. Il me dit être allergique au VOLTARENE et à l’Aspirine mais aurait bénéficié d’un AINS bien supporté l’an dernier dont il a oublié le nom. Voilà une occasion de vérifier si le web zinzin, mémorisant en théorie un an de prestations remboursées, peut être utile !
Après deux minutes de moulinage, j’ai une “erreur 500”. Habitué, je clique aussitôt sur la flèche “retour” du navigateur et tente une nouvelle authentification. Cela fonctionne enfin. Le patient, qui patiente déjà depuis 4 minutes, est affilié à la Mutualité Fonction Publique.

Hélas comme le montre la copie d’écran, on ne peut pas remonter plus loin que le 1er janvier 2008, date probable à laquelle la MFP a ouvert ce service. Malgré le délai supplémentaire de 6 mois par rapport à celui de la CNAM, l’ergonomie reste des plus rustiques. Ainsi, le changement de pages (2) demande un loupe. On trouve aussi une curieuse zone (1) ne servant à rien. Le temps total pour obtenir cette absence d’information a été de 4 minutes 22 !
Le médecin ne dispose toujours pas du nom du médecin traitant, même si c’est lui et qu’il interroge ce téléservice.
L’historique des médicaments n’est pas mis à jour en temps réel et des médicaments délivrés en pharmacie il y a plusieurs semaines déjà ne sont pas toujours indiqués. Cette historique ne concernant que les prestations remboursées, on continue à ignorer la délivrance des toujours plus nombreux médicaments prescrits et non remboursés ainsi que des produits conseils. Avec de tels carences, l’aide à la lutte contre la surconsommation ou la iatrogénie est donc homéopathique.
Ces informations ne sont pas interactives et ne peuvent pas être directement téléchargées dans les modules de prescription de nos logiciels métiers afin de faciliter le test des interactions pharmacologiques.
Bien entendu, on ne dispose toujours pas de l’éventuel protocole de soins en ligne pour savoir si la nouvelle prescription qu’on va faire est bien concerné par l’exonération. Cependant dans certaines caisses, les médecins peuvent déjà commencer à visualiser une vilaine photocopie du formulaire papier.

En dehors de ces insuffisances fonctionnelles, les innombrables et ésotériques messages d’erreur, le manque de fiabilité et de rapidité d’accès à l’historique des remboursements, rendent malheureusement ce téléservice peut utilisable in vivo dans le temps contraint d’une consultation médicale déjà encombrée par de nombreuses taches administratives.
A titre de comparaison, il faut savoir que l’accès au DP (Dossier Pharmacie) des officines qui pourtant procurent des informations beaucoup plus précises sur la totalité des médicaments délivrés, se fait contractuellement en moins de 3 secondes.
Pour leur crédibilité, il serait urgent que les régimes fiabilisent et dopent l’accès au « web zinzin ». Aujourd’hui les médecins ont le sentiment qu’il s’agit d’un simple relookage internet de vieux services minitel !

Cet été, mise en ligne des tarifs moyens pratiqués par les professionnels libéraux de santé.

Dès juillet, le site ameli.fr devrait signaler pour chaque praticien les honoraires moyens pratiqués qu’il soit conventionné c’est à dire en secteur 1 ou non.
Selon la Cnam «  En plus des honoraires des médecins, nous indiquerons les tarifs des soins pratiqués par les dentistes, puis, ceux des principaux actes techniques » de chirurgie mais pas avant la fin de l’année.
Il y a urgence. Dans une période où la sinistrose est entretenue par la baisse du pouvoir d’achat, le poste santé pèse de plus en plus lourd sur le budget des ménages en particulier les plus modestes. Ainsi selon une récente enquête faite par le CISS (Collectif Interassociatif sur la Santé), 13% des français sondés déclarent avoir déjà renoncé à des soins à cause du coût de la consultation chez un médecin spécialiste.

Selon un rapport publié en avril 2007 par l’IGAS, pour les seuls médecins, le montant global annuel estimé des dépassements d’honoraires a été estimé à plus de 2 milliards d’euros pour 2006 sur 19.3 milliards d’euros d’honoraires totaux [1] dont les deux tiers ne seraient pas pris en charge par les organismes d’assurance complémentaire.
En moyenne, un médecin a perçu 175 000 € d’honoraires en 2006 ( 124 000 € pour un généraliste ), dont 18 200 € de dépassements. Pour un généraliste en secteur 1 (92% des généralistes) les dépassements concernent une infime partie des honoraires (0,8%) soit un montant moyen inférieur à 1000 € par an.
Attention “ce gain n’est toutefois pas réparti de manière égale entre toutes les spécialités et ne bénéficient pas aux spécialistes du secteur 1. Ainsi, le taux de dépassement des ophtalmologistes en secteur 2 est de 53% ; pour les chirurgiens, ce taux est de 54% ; il est de 62% pour les gynécologues obstétriciens. C’est grâce à cette liberté tarifaire qu’ils ont creusé l’écart de revenu non seulement avec les généralistes mais également avec les spécialistes du secteur 1.”
Il existe aussi une disparité géographique : “en 2004, en Ile-de-France, le taux moyen de dépassement des praticiens en secteur 2 est de 181% des tarifs conventionnels pour les neurochirurgiens, 99% pour les chirurgiens, 87% pour les ophtalmologues, 86% pour les gynécologues, 79% pour les dermatologues et 73% pour les psychiatres. Au sein d’une même spécialité, les disparités sont également très élevées : 90% des ophtalmologues pratiquent des taux de dépassement de plus de 27% alors que 10% ont un taux de dépassement supérieur à 119% ; pour la moitié des chirurgiens de secteur 2, le taux de dépassement est au plus de 49%, mais 10% d’entre eux ont un taux supérieur à 229%. ”
Selon une étude récente de la CNAM sur l’évolution des honoraires “Entre 2000 et 2004, les dépassements avaient augmenté de +3,7% pour les généralistes. Sur les années 2005-2006, ils baissent de -6,5% par an, notamment en raison d’une diminution massive des dépassements en secteur 1. Pour les autres spécialistes, la masse des dépassements reste orientée à la hausse avec une augmentation de +5,4% par an, mais en fort ralentissement par rapport à ce qui était observé depuis le début de la décennie : +11,6% par an en moyenne entre 2000 et 2004. Les dépassements moyens des médecins de secteur 2 augmentent de +4,6% (contre +10,4% sur les 4 années précédentes). ”

Les experts de l’IGAS recommandaient déjà en avril 2007 : “L’amélioration de l’information relève tant de l’UNCAM que des praticiens. C’est ainsi qu’il revient à l’UNCAM de développer les plates-formes infosoins qui, pour le moment, restent confidentielles et donnent peu satisfaction.”
Avec plus d’un an de retard, l’assurance maladie se lance enfin dans cette mission d’information sur le coût des soins en France !

Le CISS tacle d’ailleurs la mauvaise volonté de certaines CPAM lors de son enquête. Ainsi les réponses ont été peu nombreuses puisque : “seules 22 CPAM sur les 82 sollicitées ont répondu à ce jour”, mais “sur les 22 réponses reçues, seules 9 d’entre elles correspondent à notre demande d’information par spécialité et portant à la fois sur le secteur 1 et sur le secteur 2 et pour certaines indigentes : plusieurs réponses nous orientent vers le site grand public destiné aux assurés sociaux www.ameli.fr ou encore vers le serveur vocal de l’Assurance Maladie Info soins !”
Après les sites d’évaluation des médecins, le CISS va t-il se lancer sur une comparaison sur l’efficacité et la transparence des différentes caisses primaires ?

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