Il a été créé lui aussi comme le DMP ou la photo de Vitale 2, par la loi du 13 aout 2004. Son retard à l’allumage [1] est moins important que pour le DMP ou la nouvelle carte de santé.
« Présenté en 2004 comme quasiment finalisé », promis par l’Assurance Maladie pour avril 2005 (ci-dessus), puis en août 2006 dans la convention d’objectifs et de gestion avec l’Etat 2006-2009, pour le premier semestre 2006, il n’est finalement déployé partiellement que depuis août 2007 , « avec des objectifs plusieurs fois révisés à la baisse. A la fin 2007, la MSA, le RSI, le GAMEX et la CNMSS avaient rejoint le dispositif.
Au 31 décembre 2007, 17 400 des 35 000 médecins exerçant en ville et dotés de l’équipement nécessaire s’étaient connectés au moins une fois par mois. »

D’ailleurs même l’assurance Maladie se perd dans les statistiques. Selon la Lettre d’ information aux médecins d’avril 2008. « Depuis son lancement, Historique des remboursements a conquis quelque 20 000 médecins utilisateurs. Avec 31 000 consultations dénombrées en janvier, son utilisation est en progression constante... ». Mais la lettre de juin 2008 indique « "Historique des remboursements : plus de 17 000 utilisateurs. L’Historique des remboursements a été installé chez 17 096 médecins libéraux en sept mois. ». La « progression constante » serait donc négative ?

Le déploiement reste limité par le parc vieillissant des ordinateurs des médecins, l’absence parfois d’ADSL et aussi par la nécessité d’installer les versions 1.4 des progiciels de FSE. Le manque d’ergonomie, l’absence d’interactivité avec les logiciels métiers, le comportement erratique de ce téléservice, entrainent de plus une désaffection d’usage après l’effet nouveauté.
Le nombre de connexions par jour aurait chuté passant de 600 en début d’année à moins de 400 actuellement et cela malgré l’augmentation du nombre théorique de postes installés !

Plus de 11 millions d’euros pour un « budget mal maitrisé »

L’historique des remboursements aurait déjà coûté « environ 10 millions d’euros » financé principalement sur les fonds propres de la CNAMTS. Selon la Cour des Comptes, une « défaillance de gestion réside dans l’absence de chiffrage initial et donc de suivi des écarts entre prévisions et réalisations. Le coût global entre 2005 et 2008 est déclaré à quelque 10 M€ par la CNAMTS, 1 M€ par le RSI et quelques centaines de milliers d’euros par la MSA et les mutuelles de la fonction publique ».« Contrairement à un engagement du rapport de présentation du décret de création du dispositif, aucune estimation d’un éventuel retour sur investissement en termes d’économies n’a été établie. Le coût réel complet n’a pas davantage été estimé, qu’il s’agisse de celui de la mise en oeuvre et de l’utilisation chez les médecins ou des évolutions connexes. »

Un objectif ambivalent et mal concerté

Ce téléservice met en ligne l’historique des remboursements des douze mois écoulés comprenant les consultations, l’imagerie, la biologie, la pharmacie, etc. Les données sont extraites des bases des trois régimes généraux d’assurance maladie et mise à disposition lors du remboursement c’est-à-dire plusieurs jours après la réalisation des actes ou la distribution en officines.
Contrairement à ce qui est écrit à la page 232 du rapport on n’y trouve que la liste des médicaments remboursés et pas les «  produits et prestations (prothèses, orthèses…) remboursés, voire non remboursés si l’information a été saisie ». On n’y trouve pas non plus les « indemnités journalières », mais les jours d’arrêt de travail.
C’est seulement en 2009 que les «  les médecins urgentistes des sites hospitaliers d’expérimentation de la carte de professionnel de santé » pourront peut-être « consulter cet historique » qui est loin d’être exhaustif car « il n’y a pas encore de calendrier de saisie dans ce dernier des soins reçus en établissements. » En effet pour contribuer « pleinement à prévenir les accidents iatrogènes », il faudra attendre que les établissements hospitaliers puissent « l’alimenter avec les détails appropriés des médicaments dispensés ». En outre « il ne comporte pas non plus, à l’inverse du DP, tous les produits achetés mais non remboursés, qu’ils aient été prescrits ou non. »

Dans ses plans sur la comète, la CNAMTS qui se rêve en Deus ex machina des systèmes d’informations de santé, envisage que le médecin puisse interroger sans perte de temps, au cours de la même consultation, l’historique des remboursements, le DMP et même le Dossier Pharmaceutique (DP). Mais la CNIL ne l’entend pas de cette oreille. Lors de sa délibération du 10 juillet 2007 autorisant la généralisation de l’historique des remboursements, la commission a expressément indiqué « qu’aucune alimentation du DMP par le service du "web médecin" ni d’accès au service du web médecin à travers la consultation du dossier médical personnel, ne sont actuellement prévus ». Elle a même considéré « qu’une telle alimentation se heurterait à une différence de régime juridique, de finalité et de destinataires ». En outre la CNIL exige un identifiant national de santé pour le DMP alors que l’historique des remboursements n’utilise que le seul NIR., ce qui éloigne encore les deux services.
En outre, contrairement à ce qui était admis si le DMP avait été lancé, le patient ne peut pas masquer certaines informations sensibles de son Historique des remboursements. Le rapport de la Cour des Comptes précise que les dossiers des mineurs sont expurgés des informations concernant « les interruptions volontaires de grossesse, modes de contraception et maladies sexuellement transmissibles ». En fait cela ne semble pas exact comme le montre la copie d’écran ci-dessous : A noter que sur certains dossiers comme celui-ci, il n’existe aucune flèche ou ascenseur permettant de voir les données moins récentes...

L’historique des remboursement n’est accessible qu’avec la carte vitale du patient et la CPS du médecin. Officiellement, l’assuré concrétise son accord pour que le patricien entre dans son dossier de remboursement en lui confiant à cet effet sa carte Vitale, ce qui impose sa présence.
En pratique, ce n’est pas vrai. A moins de regarder l’écran par dessus l’oreille du médecin, le patient n’a aucun moyen de savoir si celui-ci consulte ou non son historique de remboursement. En effet il n’y a aucune possibilité pour lui de vérifier la liste des accès ou des pages consultées.
Pire aujourd’hui le médecin peut continuer à accéder au dossier une fois la carte Vitale retirée et le patient parti. Il parait qu’une version HR5 encore à l’état de prototype, permettra prochainement de corriger cette faille [2].
Comme le relève la Cour des Comptes, la CNAMTS ment aux assurés en leur disant que le “ médecin peut consulter l’historique uniquement en votre présence […] car il a besoin de votre carte Vitale”.
Du coté du médecin, sa situation juridique est incertaine ! Il ne peut pas « historiciser l’acceptation ou le refus de consultation de façon à se protéger d’un recours d’un patient qui contesterait avoir autorisé l’accès ».

Aucune concertation avec les usagers

Pour la Cour des Comptes, le projet de l’historique des remboursements a été traité seulement « à un niveau technique, la concertation étant limitée aux instances techniques ou associées au programme SESAM-Vitale. Ni les conseils d’administration des caisses nationales ni le ministère n’ont véritablement été impliqués ».
Les médecins, pourtant destinataires du système, n’ont pas été consulté sur l’ergonomie et les fonctionnalités. Entre autres, le Conseil National de l’Ordre des Médecins (lettre du 5 avril 2005) avait notamment demandé une meilleure intégration informatique. Mais ce téléservice reste “posé” à côté du logiciel “métier” d’un médecin sans aucune interactivité. « Les temps d’accès sont par exemple doublés, une fois pour le logiciel de base et une fois pour le service, à chaque consultation. ». L’Assurance Maladie, en liaison avec les éditeurs de logiciels métiers, devrait proposer enfin un prototype au troisième trimestre 2008.
Dans ses conditions, selon le rapporteur : « Il n’est donc pas étonnant que certains y voient non seulement une dépense prématurée quand il leur faut pour l’implanter changer ou mettre à niveau leur ordinateur, mais aussi un outil de contrôle par les caisses. »

Quelle sécurisation pour l’historique des remboursements ?

Selon le rapporteur de la Cour des Comptes, « La principale faille concerne les risques d’intrusion extérieure sur le poste de travail du médecin. Les échanges sont sécurisés par des connexions chiffrées sur Internet mais les données sont en clair sur ce poste : leur confidentialité n’est pas garantie en cas de protection insuffisante contre les intrusions au cours d’une session. Par sécurité, le poste de travail ne conserve pas les données consultées. »

Selon le rapport annuel 2007 d’activité du GIE SEsam Vitale, ce groupement « travaille désormais à la mise en place de l’Historique des Remboursements sur l’infrastructure mutualisée IMARS [3] , développée pour l’ensemble des organismes d’Assurance Maladie. Cette nouvelle architecture permettra aux Professionnels de Santé de consulter l’Historique des Remboursements via leur logiciel de gestion de cabinet ou via un navigateur Internet ».

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