Les grands bides des Systèmes d’Information de Santé

Fin de vie pour Libéralis et la TDU

Effet secondaire de l’euthanasie des Unions Régionales des Médecins Libéraux, la “Transmission des Données aux Unions” (TDU) qui avait déjà du plomb dans l’aile, est à l’agonie !

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Décidément la scoumoune s’acharne sur Libéralis en charge de la “Transmission des Données aux Unions” (TDU).
Ce coûteux projet initialement lancé en 1999 en tant que “réseau Intranet des Unions des Médecins Libéraux” a subi de nombreuses vicissitudes et a été reconfiguré plusieurs fois.
On se gausse des malheurs du Groupement d’Intérêt Public de préconfiguration du Dossier Médical Personnel, mais les Unions Régionales des Médecins Libéraux nous gratifient d’un incroyable et dispendieux feuilleton, depuis le 18 janvier 1994, avec le chantier interminable de la “Transmission des Données aux Unions”.
Dernier avatar, la création en mars 2008 de l’Institut Statistique des Professionnels de Santé Libéraux (ISPL) soutenue par moins de la moitié des URML alors que les autres adhérentes à l’UNML ont préféré mutualiser le traitement statistique des données en partenariat avec l’IDS. Était-ce la fin du tunnel ?

Non car le projet de Loi “HÔPITAL, PATIENTS, SANTÉ ET TERRITOIRES” voté par le Sénat le 23 juin 2009, euthanasie les URML et par ricochet prive la TDU de toute base réglementaire !

Lire à ce sujet, l’article de Bernard Hue sur le site Droit Médical.com : “Pas de transition après la disparition des URML”

Euthanasie des Unions Régionales des Médecins Libéraux

Aïe , c’est embêtant ! Sept articles du Code de la Santé Publique abrogés par les députés en première lecture de la Loi “portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires” le 22 octobre 2008, coupaient déjà les corones réglementaires des Unions de médecins Libéraux (URML).

Les articles L. 4134-1 à L. 4134-7 du code de la santé publique sont abrogés.

Rebelote au Sénat. A l’issue de deux semaines de travail en commission des affaires sociales, suivies de quatre semaines de débats éprouvants en séance publique, le Sénat a finalement adopté, vendredi 5 juin dans la nuit, cette section de la Loi dans les mêmes termes et confirme l’annihilation des URML.
La commission mixte paritaire chargée d’établir un texte commun aux deux assemblées s’est réuni au Sénat le mardi 16 juin prochain. Elle n’a pas modifié le texte sur ce point.. Le texte a été voté en séance publique au Sénat le 24 juin 2009. Et puis ensuite le Conseil Constitutionnel disposera d’un mois et peut aussi déclarer certains textes non conformes.

Mais en l’état, dès parution de la Loi au Journal Officiel, c’est à dire fin juillet 2009, les Unions Régionales de Médecins Libéraux n’auront plus d’existence légale !

L’article 27 explique que dans chaque région, une Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) rassemble, pour chaque profession, les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral.

« Art. L. 4031‑1. – Dans chaque région et dans la collectivité territoriale de Corse, une union régionale des professionnels de santé rassemble, pour chaque profession, les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral. Ces unions régionales des professionnels de santé sont regroupées en une fédération régionale des professionnels de santé libéraux.
« Les unions régionales des professionnels de santé et leurs fédérations sont des associations régies par la loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association. Leurs statuts sont conformes à des statuts-types fixés par décret en Conseil d’État.
« Les modalités de fonctionnement des unions régionales des professionnels de santé et de leurs fédérations sont définies par décret en Conseil d’État.

Dans la “petite loi” (le texte voté par les sénateurs), cette destruction des URLM est encore mieux cachée. On remarque dans l’article 27 :

« II. – (Non modifié) »

Pour savoir ce qui se cache derrière ce « II », il faut retrouver le texte tel qu’il a été transmis au Sénat le 18 mars 2009 :
Ce II de l’article 27 indique fort sournoisement : « – Le chapitre IV du titre III du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est abrogé. »
Qu’est ce donc que ce « chapitre IV du titre III du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique » ?
Et bien c’est la section qui rassemble l’ensemble de la base juridique dans le Code de la Santé Publique des Unions Régionales des Médecins Libéraux.

Mais pendant l’interrègne, c’est à dire entre la publication au Journal Officiel et l’élection du nouveau baron qui dirigera chaque section médicale des UMPS que se passe-t-il ? Qui signe les chèques de paye des salariés de feu les URML ?

Le “III” de l’article 27 du texte de loi voté par le Sénat nous dit que :

« III. – Les conditions dans lesquelles s’opère, après la date d’entrée en vigueur du présent article, le transfert des biens, droits et obligations de chaque union régionale des médecins exerçant à titre libéral à l’union régionale des professionnels de santé compétente pour les médecins du même ressort font l’objet d’une convention entre ces deux instances. À défaut d’accord, le juge judiciaire est saisi à l’initiative de la partie la plus diligente. Ces transferts sont effectués à titre gratuit et ne donnent lieu à aucune imposition.

Il n’y a aucune mention à un décret ou même à un arrêté permettant de gérer cette période de transition entre les deux entités ! On évoque bien « le transfert des biens, droits et obligations de chaque union régionale des médecins exerçant à titre libéral à l’union régionale des professionnels de santé compétente pour les médecins du même ressort [qui doit faire] l’objet d’une convention entre ces deux instances ». La première ayant été annihilée par la loi sans doute cet été, on ne voit pas trop, comment et avec qui, une convention pourra être signée quand la section médecin de l’URPS sera instaurée, ce qui peut demander un certain temps…
Un joli pataquès en perspective et qui prendra du temps puisqu’il faut que sortent les différents décrets et arrêtés, puis organiser ensuite de nouvelles élections et approuver les nouveaux statuts...
Dans le contexte actuel de contestation de la loi HPST, on peut d’ailleurs penser que les pouvoirs publics ne seront pas très pressés d’organiser de nouvelles élections dont la seule utilité est de fixer la représentativité des syndicats.

L’ARS tournera le robinet des données du SNIIR-AM

La TDU est touchée et même coulée, car elle repose sur l’article L.4134-4 qui fait partie des articles abrogés. De plus le décret n° 2004-177 du 18 février 2004 “fixant les conditions de transmission aux unions régionales des médecins exerçant à titre libéral des informations issues du codage des actes médicaux” se réfère lui aussi aux articles abrogés.

Désormais ce seront les agences régionales de santé (ARS) qui seront les points de passages obligés des données du SNIIR-AM [1]

Section 3

Accès aux données de santé

« Art. L. 1435‑6. – L’agence régionale de santé a accès aux données nécessaires à l’exercice de ses missions contenues dans les systèmes d’information des établissements de santé et des établissements médico-sociaux ainsi que des organismes d’assurance maladie et de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, notamment à ceux mentionnés aux articles L. 161‑28‑1 du code de la sécurité sociale et L. 247‑2 du code de l’action sociale et des familles. Cet accès est assuré dans des conditions garantissant l’anonymat des personnes bénéficiant de prestations de soins ou de prises en charge et d’accompagnements médico‑sociaux dans le respect des dispositions de la loi n° 78‑17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. L’agence régionale de santé est tenue informée par les organismes situés dans son ressort de tout projet concernant l’organisation et le fonctionnement de leurs systèmes d’information. Le directeur général détermine, en fonction de la situation sanitaire, pour chaque établissement, les données utiles que celui-ci doit transmettre de façon régulière, et notamment les disponibilités en lits et places. Le directeur général décide également de la fréquence de mise à jour et de transmissions des données issues des établissements de soins et médico-sociaux.
« Les agents ayant la qualité de médecin n’ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l’accomplissement de leurs missions, dans le respect des dispositions de l’article 226‑13 du code pénal.
« Avant le 1er janvier 2011, la Commission nationale de l’informatique et des libertés présente au Parlement un rapport évaluant les conditions d’accès aux données de santé par les agences régionales de santé.
« La Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés met à la disposition des agences régionales de santé les applications informatiques et les accès à son système d’information nécessaires pour l’exercice de leurs missions. Une convention nationale conclue entre la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés et l’autorité compétente de l’État pour le compte des agences régionales de la santé fixe le contenu et les conditions de cette mise à disposition et des services rendus. ...."

Fin des URML, de la CNP et de la TDU...

Dans ses statuts, l’Institut Statistique des Professionnels de Santé Libéraux (ISPL), la machine à TDUiser de la Conférence Nationale des Présidents des unions CSMF, a pour objet principal « d’assurer la mise en œuvre des modalités techniques de transmission des informations visées aux articles L. 4134-4 du code de la santé publique et L.161-29 du code de la sécurité sociale, sur la base du cahier des charges de transmission de ces informations élaboré conformément aux dispositions de l’article R. 4134-46 du code de la santé publique ».
Hélas, pour cet ISPL qui est seulement né il y a moins d’un an et qui « Demain, dès 2009, [...] sera en mesure, c’est inédit dans le monde libéral, d’aller collecter les données brutes à l’entrée du premier bassin du SNIIRAM avant leur traitement », l’article L.4134-4 est abrogé...

La résistible épopée de la TDU

Cette calamiteuse aventure commence avec la Loi du 18 janvier 1994 qui ajoute à celle du 4 janvier 1993 [2] instituant les Unions de Médecins Libéraux, cet article : “ Dans des conditions prévues par décret, les médecins conventionnés exerçant à titre libéral dans la circonscription de l’union sont tenus de faire parvenir à l’union les informations visées à l’article L. 161-29 du code de la sécurité sociale relatives à leur activité, sans que ces informations puissent être nominatives à l’égard des assurés sociaux ou de leurs ayants droit. Ces informations ne sont pas nominatives à l’égard des médecins. L’anonymat ne peut être levé qu’afin d’analyser les résultats d’études menées dans le cadre de la mission mentionnée au quatrième alinéa du présent article ”.
Cet ajout correspond à une vieille lune de la CMSF, syndicat qui contrôle alors la quasi-totalité des Unions régionales en raison d’un mode de scrutin taillé sur mesure. Ce syndicat veut disposer de ses propres données sur les prescriptions des médecins libéraux afin de les opposer aux statistiques fournies par l’Assurance Maladie considérées comme inexactes.

Mais rien n’était possible sans la parution du décret d’application. Il fallu une longue décade avant que les pouvoirs publics le publient.

Lassées d’attendre, 3 Unions Régionales de Médecins Libéraux (URML) fondent l’ “Intranet Grand Est”. Puis sur cette base, le 12 mai 1999, l’ “Association Libéralis” est lancée par 12 Unions régionales de médecins libéraux [3] . Le bourguignon Régis Giet (CSMF) est élu à la tête du comité de direction et Ludmilla Kafinkova (SML, Alsace) au comité de surveillance.
Le 7 juin 1999 après lancement d’un appel d’offres, France Télécom associée à Euro Information, filiale strasbourgeoise du Crédit Mutuel, devient le concessionnaire de Libéralis. Un contrat de mariage de 7 ans est signé entre les deux partenaires majeurs et consentants. L’Association Libéralis versait à l’opérateur historique une somme correspondant à 200 Fr par médecin installé dans le ressort de chaque union. Les sommes ainsi recueillies et qui en décembre 1999 s’élevaient à quatorze millions de francs environ (Quotidien du médecin 13 décembre 1999), étaient en fait une avance sur investissement dont France Telecom devait rembourser 20 % si le réseau atteignait 20 000 abonnés, 40 % s’il arrivait à 40 000, et 100 % s’il en réunissait 70 000.

Officiellement c’est le 10 décembre 1999 qu’est né Libéralis. Mais « Autant laisser passer le bogue de l’an 2000 ! » déclarait un de ses promoteurs, si bien que la première version de Libéralis sera démarrée en mars 2000. Le Dr Giet nage alors dans l’optimisme béat : « Beaucoup de médecins attendent Libéralis. Trente mille abonnés c’est un nombre qui peut être atteint dans un avenir très proche ». Il explique que « Libéralis est un instrument de défense pour les médecins contre la Cnamts et ses relevés d’activité ». A quoi André Loth alors à la Cnamts, réplique « que les données de Libéralis, puisqu’elles ne seront pas exhaustives, pourront difficilement nous être opposées ».
Les attaques contre Libéralis ne se résume pas à une banale escarmouche politico-syndicale entre les confédérés CSMF et les tuniques bleus de MG-France, attisée par la rivalité entre Cégetel et France-Télecom qui luttent par RSS [4] et Wanadoo Santé interposés pour capter la clientèle d’un internet naissant. De nombreuses Unions CSMF, dont celle d’Ile-De-France, renoncent à ce coûteux chantier.

La première version de Libéralis aurait permis le « recueil de plus de un million de FSE à partir d’une base de 1000 abonnés », en pratique les seuls cadres de la CSMF (Confédération de Syndicats Médicaux Français). Pour Régis Giet [5] « L’hétérogénéité des configurations informatiques des médecins libéraux n’a pas permis d’exploiter toutes les potentialités de l’outil de groupware Lotus . Il a fallu reconfigurer l’ensemble du dispositif en respectant la poste du médecin et en dupliquant l’information à mi-pente. »

Conséquence, en novembre 2001, « Libéralis Solo, commercialisé avec insuccès » est remplacé par le module « Libéralis Primo potentiellement ouvert à tous les fournisseurs d’accès internet mis en place par Wanadoo Santé »

Le 18 février 2004, parution de l’inespéré décret n° 2004-177 fixant les conditions de transmission aux URML des informations issues du codage des actes médicaux. Ce décret stipule dans son article 1 : « Conformément aux dispositions du dernier alinéa de l’article L. 4134-4 du code de la santé publique [6] , les médecins conventionnés exerçant à titre libéral sont tenus, individuellement, de transmettre par voie électronique à leur union régionale de rattachement les informations mentionnées à l’article L. 161-29 du code de la sécurité sociale relatives à leur activité, y compris le cas échéant la part d’activité exercée à titre libéral en établissement de santé public ou privé, donnant lieu à remboursement par les régimes obligatoires d’assurance maladie.
Les modalités techniques de transmission de ces informations obéissent à un cahier des charges élaboré conjointement par une instance constituée à cette fin par la Conférence nationale des présidents des unions régionales des médecins libéraux et par le groupement d’intérêt économique mentionné à l’article L. 115-5 du code de la sécurité sociale. »

« Devant l’ampleur de la tâche, la Conférence des Présidents d’Unions a missionné un Groupe de travail restreint (GTR) chargé d’approfondir les points techniques, ainsi que les relations avec les Tutelles (Sécurité Sociale, CNIL, GIE Sesam Vitale, Ministère de la Santé). »

15 avril 2005 : Pompage du S.N.I.I.R.A.M.
18 mois après la parution du fameux Décret sur la transmission des données aux U.R.M.L., le groupe technique créé par la C.N.P. a examiné les diverses possibilités des niveaux de captage des données et de traitement de ces données. Pour des raisons pratiques, en particulier le chiffrement des FSE en version 1.4, la seule option c’est le captage dans le “premier bassin du SNIIRAM” qui contient les FSE, mais également les feuilles de soins papier, les bordereaux 615 de facturation pour les établissement de santé privés et celles des autre professionnels de santé ( actes paramédicaux).

15 décembre 2005 : 18 URML sur 26 se sont regroupées en société civile “FSE-URML” pour le projet de TDU (Transmission des Données aux Unions).
Le prestataire de service choisi est, bien entendu, Libéralis. La version V6 du logiciel de statistiques (Libéralis V6), qui devait coûter 750 000 euros, n’a pu être financée. Les Unions se rabattent sur une version « light » moins dispendieuse.

Rappelons que la Conférence Nationale des Présidents des URML (CNP) formalisée au début de l’été 1996, est citée dans le texte du décret du 18 février 2004, comme destinataires de ce droit d’accès aux données du SNIIR-AM.
Mais les nouvelles élections du 29 mai 2006 bouleversent la donne. La perte de la majorité par la CMSF dans de nombreuses unions, conduisent à la contestation de la représentativité de la CNP. 13 unions sur 26 adhérent à la nouvelle UNML. Certaines unions sont adhérentes ni à l’une ni à l’autre, d’autres aux deux.

Pendant les escarmouches de cette “guerre de sécession”, la TDU financée par une lourde ponction annuelle dans le budget des Unions, continue son bonhomme de chemin. Finalement c’est seulement en avril 2007 et suite à de longues négociations avec la direction de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance-maladie que les traitements sur les données brutes (Datamart) avant toute agrégations et traitements faits par les Caisses d’Assurance-maladie, ont pu commencer.

Comme les Shadoks, l’ISPL pompera le SNIIRAM !

En mars 2008, il y a création de l’Institut des Statistiques des Professionnels de Santé Libéraux (ISPL), une association loi 1901 qui résulte de la fusion de Libéralis (fondé en 1999), et de la société civile “FSE-URML”. Il n’y a plus que douze unions membres de cet Institut : Alsace, Auvergne, Bourgogne (1), Champagne, Guadeloupe, Guyane, Haute-Normandie, Languedoc-Roussillon, Lorraine, Martinique, Pays de Loire et Poitou-Charentes.
Le nouvel institut des Unions CMSF « a commandé le développement d’un progiciel inédit qui permettra d’obtenir des études “presse-bouton” automatisées. Ce progiciel reprendra tout le savoir faire développé précédemment qui a fait figure de pionnier en matière de recherche et développement de progiciel pour ce type d’application. La nouvelle génération de progiciel que l’ISPL développe représente un investissement important sur 2 ans (2008-2009) à hauteur de 200 000 € ». Exit donc la V6 du logiciel Libéralis.
Selon un article que Quotidien du Médecin du 21 mars 2008, « D’ici à la fin de l’année, l’ISPL sera en mesure de collecter les données brutes à l’entrée du SNIIRAM avant leur traitement, dont les feuilles de soins papier, les bordereaux 615, en plus des feuilles de soins électroniques », aurait précisé le Dr Michel Paoli, directeur de l’ISPL. Selon le communiqué de presse plus prudent, c’est « Demain, dès 2009 ». Les données statistiques ne seront accessibles qu’aux unions adhérentes de l’ISPL pour un montant de 30 000 euros par an avec une grosse ristourne de 50% pour les unions ultramarines et la Corse.

En réaction, une semaine plus tard, l’Union Nationale des Médecins Libéraux regroupant de son coté treize unions régionales MG-France, FMF, Espace Généraliste et UCCMSF, veut mutualiser l’exploitation et l’analyse des données de santé et se rapproche de l’Institut des données de santé (GIP IDS) prévue par la loi du 13 août 2004 sur la réforme de l’assurance-maladie et lancé trois ans plus tard. L’UNML siégera à la Commission pour l’analyse et la diffusion de données statistiques dans le domaine de la santé (CADIS) mise en place par l’IDS.