LFSS 2009 : Dossier médical Baladeur, ASIP, Dossier Pharmacie

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Création de l’ASIP

Article 35

I. – La section 5 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 161-36-4-3 ainsi rédigé :
« Art. L. 161-36-4-3. – Le groupement d’intérêt public chargé du développement des systèmes d’information de santé partagés bénéficie pour son financement d’une participation des régimes obligatoires d’assurance maladie. Le montant de cette dotation est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. »
II (nouveau). – Après la deuxième phrase de l’article L. 1111-8-1 du code de la santé publique, il est inséré une phrase ainsi rédigée :
« Son élaboration et sa mise en œuvre sont assurées par le groupement d’intérêt public visé à l’article L. 161-36-4-3 du code de la sécurité sociale. »

Jean-Luc Préel (médecin chef de service hospitalier, Nouveau Centre) : « Cet article [35] prévoit la création d’une agence des systèmes d’information de santé partagés, l’ASIP. Contrairement à notre collègue Yves Bur, je pense que cette agence présente un intérêt.
Si j’osais ironiser, je dirais : « Ah ! si Douste-Blazy avait eu raison, lui qui ambitionnait de faire 3,5 milliards d’euros d’économies par an avant 2007 avec le dossier médical personnel, les comptes de l’assurance maladie seraient équilibrés ». Avec d’autres, j’avais d’emblée expliqué que la mise en place de ce dossier médical personnel serait longue et coûteuse… »

Yves Bur (Chirurgien-dentiste, UMP, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général) : « Quelle clairvoyance ! »

Jean-Luc Préel : « …avant de permettre de réaliser des économies. Car le dossier médical vise d’abord à améliorer la qualité des soins et à éviter l’iatrogénie.
La mise en œuvre de cette mesure a posé de grandes difficultés sur divers points techniques : passage du dossier médical partagé à un dossier médical personnel ; numéro d’identifiant national ; désignation des hébergeurs ; masquage et double masquage. À cet égard, le rapport effectué par M. Michel Gagneux est très intéressant. Je pense qu’il est en effet souhaitable de relancer ce dossier médical.
Madame la ministre, vous vous êtes engagée à réaliser un dossier aussi simple et efficace que possible. Nous pourrions prendre en exemple le dossier pharmaceutique, bâti dans des conditions extrêmement simple, financé par la profession elle-même, et dont la généralisation devrait permettre d’éviter les complications comme l’iatrogénie.
Par conséquent et contrairement à notre rapporteur Yves Bur, je souhaite le maintien de cet article, afin que le dossier médical voie le jour le plus rapidement possible, permettant l’amélioration de la qualité des soins. »

Marisol Touraine (socialiste) : « À vrai dire, nous avons un peu le sentiment que ce dossier médical – partagé ou personnel, selon les époques – est l’Arlésienne de nos discussions. Annoncé en fanfare à l’occasion de la réforme Douste-Blazy, il apporte une preuve supplémentaire de l’échec de cette réforme.
Franchement, il s’agissait d’une innovation importante. Nous avions salué l’intérêt de cette démarche et nous aurions voulu y croire, tout en marquant les limites du processus engagé. Malheureusement, l’histoire récente nous a plutôt donné raison.
Certes, la fusion des différentes agences traitant du dossier médical personnel peut apparaître comme un élément plutôt positif. Néanmoins, nous voudrions faire part de nos interrogations et de nos réserves. L’histoire ne nous incite pas à faire preuve d’un optimisme débordant. Alors que cette nouvelle structure n’est pas encore créée, les modalités de son financement sont déjà prévues, ce qui nous étonne. Le montant exact de la contribution des régimes obligatoires d’assurance maladie n’est pas encore connu, puisqu’il sera fixé par un arrêté de votre ministère, madame Bachelot. La mise en place de ce DMP ayant été un tel fiasco, et l’assurance maladie étant la seule à participer au financement de ce dispositif, nous avons encore des interrogations – j’insiste sur ce mot.
Au fond, madame la ministre de la santé, nous avons besoin de réponses à nos questions. Quelle sera la valeur ajoutée de la restructuration administrative ? Quel calendrier pouvez-vous nous annoncer concernant la mise en place de ce dossier médical ? Quel type de financement est prévu et quel est son montant ? Nous réaffirmons notre conviction que ce dossier médical personnel est important pour la maîtrise des dépenses, mais aussi pour une meilleure prise en charge de la santé des patients. Encore une fois, donnez-nous des raisons d’espérer, madame Bachelot ! »

Catherine Génisson (médecin anesthésiste - socialiste) : « Ce dossier nous passionne, les uns et les autres. Mme Touraine rappelait que c’était la deuxième jambe de la loi de 2004, présentée par M. Douste-Blazy, la première étant le passage obligatoire par le médecin traitant. Je ne reviens sur ce qu’elle a défini comme un « fiasco », réalité malheureusement reconnue par tout le monde.
Ce dossier médical personnel résulte aussi de la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé qui rend le citoyen responsable, lui donnant des droits et des devoirs. Finalement, la récente mission conduite sous la houlette de notre rapporteur Jean-Pierre Door nous a permis d’avoir le même débat qu’en 2004. Cette proposition, qui allie une exigence de qualité des soins à la nécessité de responsabiliser le citoyen et de faire des économies, a suscité le même intérêt. Cette proposition est fondamentale pour le débat citoyen : quand on est responsable, informé et maître de son destin, on a aussi des devoirs, dont celui de faire en sorte que la protection sociale puisse être préservée.
M. Door nous a donné les conclusions de la mission parlementaire, et nous avons fait des propositions que je qualifierais de « modestes », dans la mesure où ce dossier médical personnel semble très difficile à créer. Certains proposaient de le réserver aux ALD. Pour ma part, j’avais préconisé de le faire aussi, de façon expérimentale, pour des personnes non atteintes de pathologie lourde, afin de tester son efficacité. L’expérimentation me semblait nécessaire, et même obligatoire, car, à côté de ce dossier médical personnel, auquel nous tenons, se développe des formules répondant à une logique beaucoup plus comptable comme le dossier pharmaceutique. Je ne critique pas l’assurance maladie, mais ce n’est pas la même logique. »

Mme la présidente : « La parole est à Mme la ministre de la santé. »

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé. « Madame la présidente, mesdames et messieurs les députés, je vais d’abord vous prier de m’excuser. Je vais passer le relais à M. André Santini pour me rendre à la Conférence Alzheimer qui se clôture ce matin, en présence des ministres de la santé européens et sous la présidence du Président de la République… »

Gérard Bapt (Médecin cardiologue, socialiste) et Marisol Touraine : « Alors c’est une bonne excuse ! (Sourires) »

Roselyne Bachelot-Narquin : « Je dois m’y rendre et vous laisser pendant une petite heure, mais j’ai parfaitement briefé André Santini. »

Jean-Frédéric Poisson (UMP) : « Il n’en a pas besoin, il connaît le dossier par cœur ! »

Roselyne Bachelot-Narquin : « De toute façon, André Santini connaît tout !
Je voudrais répondre aux différents intervenants, mais ce débat que nous avons eu dans beaucoup d’autres enceintes ne fait que commencer. Je voudrais saluer le travail effectué par Jean-Pierre Door et aussi par Jean-Marie Le Guen, pilotes d’une réflexion à laquelle vous êtes tous très largement associés.
C’est vrai que le manque de coordination et de pilotage des systèmes d’information de santé pose un vrai problème. Afin de les harmoniser, la création de l’agence des systèmes d’information et la désignation d’un opérateur unique représentent une nécessité incontournable. Différentes maîtrises d’ouvrage publiques avaient été créées : le GIP DMP, le GIP CPS, le GMSIH. La nécessité de coordonner ces structures est évidente. C’est la mission de l’agence des systèmes d’information de santé partagés. En relation étroite avec les différents acteurs, l’ASIP va élaborer des normes d’interopérabilité et de sécurité de ces systèmes d’information. Surtout, elle va relancer le projet DMP dont vous m’avez tous parlé.
À mon arrivée, le projet était au point mort, victime d’une crise de crédibilité, de confiance. Un audit – qui a confirmé l’intérêt du projet, sur ce point tout le monde est d’accord – a montré la nécessité de changer d’approche. J’ai mandaté un groupe d’experts qui a créé un consensus autour d’une feuille de route claire que je vous ai présentée en juin dernier : la nature du DMP est clarifiée – il est à la fois personnel et partagé – ; il est repositionné comme un ensemble de services ; sa mise en œuvre sera recentrée sur l’expérimentation de services sur le terrain, et non comme la simple création d’infrastructure ; un DMP socle avec une présentation basique des données de santé et des services simples sera diffusé progressivement ; simultanément, des projets pilotes vont expérimenter en région de nouveaux services à forte valeur ajoutée – rappel des vaccins, dépistages –, pour les malades et les professionnels de santé ; vision synthétique du parcours de soins ; DMP de l’enfant ; suivi des malades diabétiques ; prise en charge coordonnée des cancers. Enfin, la gouvernance sera plus rigoureuse.
Dans les prochains jours, le conseil d’administration du GIP DMP va nommer un nouveau directeur, chargé d’appliquer cette feuille de route et de préparer la mise en place de l’ASIP au cours des six prochains mois. Le plan d’action de l’ASIP vous sera présenté dès le début de 2009. Bien entendu, l’ASIP fait œuvre de simplification en fusionnant, en rationalisant. Monsieur le rapporteur, je crois que jamais il n’a été demandé de réduire le budget alloué au projet DMP. L’enjeu est de bien utiliser les crédits. Il faut prévoir le financement, et je serai particulièrement vigilante sur la bonne maîtrise des dépenses.
Voilà, mesdames et messieurs les députés, ce que je voulais dire sur un sujet qui n’est pas épuisé, j’en ai bien la certitude. »

AMENDEMENT N° 91

présenté par M. Door, rapporteur au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l’assurance maladie et les accidents du travail
ARTICLE 35 : Compléter cet article par l’alinéa suivant :
« II. – Après la deuxième phrase de l’article L. 1111-8-1 du code de la santé publique, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « Son élaboration et sa mise en oeuvre sont assurées par le groupement d’intérêt public visé à l’article L. 161-36-4-3 du code de la sécurité sociale. »
EXPOSÉ SOMMAIRE : La création de l’agence des systèmes d’information de santé partagés (ASIP) prévue par l’article 34 du PLFSS pour 2009 vise à regrouper les fonctions de maîtrise d’ouvrage publique en matière d’informatisation des données de santé. Ainsi que l’ont mis en lumière plusieurs rapports récents, le développement des échanges de données de santé nécessaires à la coordination des soins suppose en effet de progresser de manière plus décisive vers l’interopérabilité des systèmes de santé et la normalisation des données de santé. L’attribution à chaque assuré social d’un identifiant de santé, c’est-à-dire un numéro permettant à la fois d’identifier sans ambiguïté la personne à propos de laquelle des données sont échangées entre professionnels de santé et d’en garantir la confidentialité, constitue un préalable incontournable à ces échanges. La Commission nationale de l’Informatique et des Libertés s’est opposée dans un avis du 20 février 2007 à l’utilisation du Numéro identifiant au répertoire de l’INSEE (NIR), plus communément appelé « numéro de sécurité sociale », pour la transmission de données de santé. Considérant que les caractéristiques du NIR ne permettaient pas de garantir l’anonymat des données traitées, la CNIL a appelé à la création d’un identifiant de santé spécifique qui serait utilisable dans l’ensemble du système de soins. La mission d’information parlementaire constituée par la Commission des affaires culturelles, familiales es sociales sur le Dossier médical personnel, dans son rapport publié en janvier 2008, a souligné que l’absence actuelle d’identifiant personnel « est un obstacle majeur à la continuité des soins entre les différents segments du système de santé français ». Elément indispensable à la mise en oeuvre du projet de dossier médical personnel, l’identifiant de santé serait d’ores et déjà utile pour reconstituer l’historique précis des soins délivrés aux patients, dès lors que ceux-ci ont été hospitalisés dans différents établissements hospitaliers. Son absence est un frein au développement des stratégies thérapeutiques reposant sur une coordination de différents acteurs du système de soins. Elle est également une entrave à la conduite d’études sur les trajectoires de soins à l’intérieur du système de santé. Par ailleurs, l’identifiant de santé devrait être utilisé, conformément à l’article L1111-8-1 du Code de la santé publique, dans le cadre du dossier pharmaceutique, celui-ci étant au stade du déploiement. Il est donc urgent de désigner la structure responsable de l’élaboration et de la mise en oeuvre d’un identifiant de santé spécifique, l’agence des systèmes d’information de santé partagés (ASIP) créée par l’article 34 du PLFSS paraissant toute indiquée en raison de sa compétence en matière d’interopérabilité des systèmes d’information de santé.

Jean-Pierre Door (UMP, cardiologue, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail ) : « Mme la ministre vient de nous indiquer qu’ayant tiré les leçons des audits et des missions, elle avait décidé de relancer le projet relatif au DMP.
L’ASIP, qui regroupera notamment le GIP-DMP et le GIP-CPS, pilotera seule la mise en œuvre des dossiers informatiques médicaux. Vous vous souvenez sans doute, madame Génisson, que dans la mission relative au DMP, nous avions constaté qu’un tel pilote faisait défaut.
Par ailleurs, notre assemblée a voté l’an dernier une disposition relative à l’identifiant de santé des bénéficiaires de l’assurance-maladie, le NIS, numéro qui permet de les identifier sans ambiguïté tout en garantissant la confidentialité. Nous avons par ailleurs constaté qu’afin de développer le dossier médical informatique, chaque assuré devait s’en voir attribuer un. Or la CNIL s’est opposée à l’utilisation du numéro identifiant au répertoire de l’INSEE, le NIR, pour la transmission des données à l’assurance maladie. Je propose donc que l’ASIP, qui est la structure adéquate pour cela, prenne en charge la mise en application du NIS, dont j’avais défendu l’idée avec Pierre Morange. Vaste travail, mais le temps nous est compté : le NIS permettra en effet d’utiliser les dossiers médicaux dans le respect de la confidentialité. »

André Santini (Nouveau Centre), secrétaire d’État chargé de la fonction publique : « Le Gouvernement est favorable à cet amendement. »

(L’amendement n° 91 est adopté.)
(L’article 35, amendé, est adopté.)

Vote du “Dossier Médical Baladeur” :

Amendement n° 720, qui fait l’objet de trois sous-amendements du Gouvernement, nos 770, 771 et 772.

Article 35 bis (nouveau)

I. – Après l’article L. 161-36-3-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-36-3-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 161-36-3-2. - Avant la date prévue au dernier alinéa de l’article L. 161-36-1, un dossier médical implanté sur un dispositif portable d’hébergement de données informatiques est remis, à titre expérimental, à un échantillon de bénéficiaires de l’assurance maladie atteints d’une des affections mentionnées aux 3° ou 4° de l’article L. 322-3.
« Le groupement d’intérêt public prévu à l’article L. 161-36-4-3 fixe la liste des régions dans lesquelles est menée cette expérimentation.
« Le deuxième alinéa de l’article L. 161-36-1 et l’article L. 161-36-3-1 ne sont pas applicables aux dossiers médicaux créés en application du présent article.
« Un décret fixe les modalités d’application du présent article, garantissant notamment la confidentialité des données contenues par les dossiers médicaux personnels. »
II. – Après le mot : « applicables », la fin du dernier alinéa de l’article L. 161-36-1 du même code est ainsi rédigée : « dès que l’utilisation du dossier médical personnel est possible sur l’ensemble des territoires auxquels s’applique la présente section. »
III. – Le deuxième alinéa de l’article L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale s’applique dès que l’utilisation du dossier médical personnel est possible sur l’ensemble des territoires auxquels s’applique la section 5 du chapitre Ier du titre VI du livre 1 du même code.

André Santini, secrétaire d’État : « Le Gouvernement est favorable à l’amendement, sous réserve de l’adoption des trois sous-amendements suivants.
Pour souligner le caractère expérimental du dispositif, nous souhaitons préciser que seul un échantillon de patients atteints d’une affection de longue durée est concerné, et non l’ensemble d’entre eux : c’est l’objet du sous-amendement n° 771.
Le sous-amendement n° 770, lui, vise à éviter toute confusion entre le dossier médical personnel et le dispositif proposé, que nous suggérons donc d’appeler simplement « dossier médical ».
Quant au sous-amendement n° 772, il vise à supprimer la dernière phrase de l’alinéa 3, car le projet de rapport ne nous apparaît pas nécessaire. »

Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail.« Je souhaite préciser que l’amendement propose d’expérimenter l’enregistrement du dossier médical partagé sur une clé USB : c’est en effet une idée à creuser.
Si le sous-amendement n° 770 suggère d’appeler le dispositif « dossier médical », le n° 771 en précise la cible, à savoir des échantillons sélectionnés en fonction des patients atteints d’ALD et des régions.
À titre personnel, je suis favorable aux trois sous-amendements du Gouvernement. »

(Les sous-amendements nos 770, 771 et 772, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
(L’amendement n° 720, sous-amendé, est adopté.)

L’extension du DP aux hôpitaux et aux établissements médico-sociaux est refusé.

AMENDEMENT N° 92

présenté par M. Door, rapporteur au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l’assurance maladie et les accidents du travail et Mme Gallez
ARTICLE ADDITIONNEL - APRÈS L’ARTICLE 35, insérer l’article suivant :
À la première phrase du deuxième alinéa de l’article L. 161-36-4-2 du code de la sécurité sociale, après le mot : « officine », sont insérés les mots : « ou exerçant au sein d’une pharmacie à usage intérieur ».
EXPOSÉ SOMMAIRE : Cet amendement vise à étendre l’usage du « dossier pharmaceutique » aux hôpitaux et aux établissements médico-sociaux. Il ressort en effet des études du conseil national de l’Ordre des pharmaciens que la consultation de ce dossier permet d’éviter un nombre important d’interactions médicamenteuses graves, qui causent aujourd’hui 130 000 hospitalisations et 10 000 décès par an, notamment chez les personnes âgées.

Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail. Cet amendement N°92 propose « d’étendre l’usage du dossier pharmaceutique, qui semble fonctionner dans le domaine de la médecine ambulatoire, aux hôpitaux et aux établissements médico-sociaux. »

André Santini, secrétaire d’État. « La détection des interactions médicamenteuses à l’hôpital est souhaitable, mais les études disponibles évaluent à moins de 1 % la réduction potentielle des accidents iatrogènes. Qui plus est, les préalables techniques à résoudre sont majeurs.
Dans ces conditions, le déploiement du dossier pharmaceutique à l’hôpital ne pourrait se faire qu’à des coûts très élevés, de l’ordre de dizaines de millions d’euros pour les seuls hôpitaux déjà informatisés, et ce pour un bénéfice limité.
En revanche, dès 2010, le DMP pourra contribuer à traiter l’ensemble de la pathologie iatrogène, et non la seule part des interactions médicamenteuses.
C’est pourquoi le Gouvernement souhaite le retrait de l’amendement. À défaut, il y serait défavorable. »

Catherine Génisson : « Une fois n’est pas coutume, je suis d’accord avec le Gouvernement. Si l’idée de l’amendement est bonne, l’application en serait fort complexe. »

(L’amendement n° 92 est retiré.)

A noter le 21 octobre la discussion de cet amendement par la Commission des Affaires Culturelles :

Catherine Génisson (Praticien hospitalier, socialiste) : « Cette proposition part d’un bon sentiment, et présente une grande utilité pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, où l’intervention médicale reste encore en pointillés. Mais il ne faudrait pas alourdir encore la chape de plomb qui pèse sur les hôpitaux en instaurant une nouvelle contrainte. Il faut certes assurer une continuité dans la prescription pharmaceutique, mais la solution proposée me laisse perplexe. »

Guy Malherbe (UMP) : « Je n’ai pas d’objection sur le fond, mais je m’interroge sur le coût du dispositif. Qui paiera ? »

Jean-Pierre Door, rapporteur : « Je l’ignore, mais ce coût ne devrait pas être très élevé. D’autre part, une meilleure coordination des soins devrait permettre de réaliser des économies sur les dépenses de médicament. »

Paul Jeanneteau (Pharmacien en Maine-et-Loire, UMP) : « Il suffirait d’augmenter de 50 à 60 euros la cotisation des pharmaciens hospitaliers au conseil national de l’Ordre des pharmaciens. »

Catherine Lemorton (Pharmacien Haute-Garonne - Socialiste) : « Ce n’est pas une simple question de coût, mais de santé publique. L’extension du dossier pharmaceutique aux hôpitaux présente un intérêt indéniable, notamment au sein des urgences. Et je ne suis pas certaine qu’il en résulterait une charge de travail supplémentaire : il suffira d’utiliser une carte magnétique pour connaître tous les médicaments prescrits au cours des mois précédents. »

Catherine Génisson : « Ce n’est pas le pharmacien hospitalier qui mettra en place le dossier pharmaceutique, mais les praticiens hospitaliers au sein de leurs services. L’idée me semble bonne, mais je m’interroge sur le fonctionnement du dispositif. »

La Commission adopte l’amendement du rapporteur.

Baisse du FICQS :

Le budget du Fonds d’Intervention pour la Coordination. et la Qualité des Soins est comme la marée. Quant le DMP est au plus bas, il baisse :

Le 31 octobre 2008 dasn un débat sur les maisons de santé pluridisciplinaires Roselyne Bachelot-Narquin explique : « [...] En attendant la présentation de cette loi [Hôpital, Patients, Santé et Terrtoire ] d’ici à quelques semaines, le FICQS dispose d’une enveloppe de 240 millions à laquelle s’ajoutent des excédents cumulés qui portent sa dotation à 335 millions. C’est bien assez pour satisfaire toutes les demandes ! Je regrette comme vous, madame la députée, qu’il n’y ait pas davantage d’appétence pour ces maisons de santé pluridisciplinaires, mais le dispositif n’a pas encore donné toute sa mesure. Au fil de son essor, nous abonderons le FICQS conformément aux besoins. Convenez qu’il est inutile d’abonder pour se faire plaisir un fonds qui ne sera pas utilisé ! Ce serait mal gérer les deniers publics. Si le FICQS épuise sa dotation pour 2009, ce sera déjà un beau succès ! »

Marisol Touraine : « Je rappelle à Mme la ministre que le FICQS n’est pas uniquement consacré au financement des maisons de santé. S’il l’était, il va de soi que sa dotation d’environ 330 millions, excédents compris, suffirait amplement ! Néanmoins, la mission du FICQS est de mener des politiques structurelles de santé, et non pas simplement d’accompagner des politiques existantes. Ainsi, sa faible dotation illustre la manière dont vous négligez les mesures d’ordre structurel au profit de la stricte maîtrise des dépenses. »

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé :« Permettez-moi toutefois d’évoquer un autre exemple : celui du dossier médical personnel, dont nous avons longuement débattu. Financé par le FICQS, il est en phase de relance. Nul besoin, dès lors, de mobiliser plus de crédits qu’il n’en faut à ce stade. »

Plus tard dans un débat sur le retard du chantier de la facturation hospitalière, Marisol Touraine ironise : « Si je comprends bien, madame la ministre, vous nous expliquez que la réforme de 2004, censée placer l’assurance maladie sur la voie radieuse de l’équilibre, de la simplification et de la maîtrise médicalisée, est tellement compliquée à mettre en œuvre que vous avez encore une fois besoin de temps pour y parvenir.
Le temps, nous vous le donnons. De toute façon, nous n’avons pas le choix.
Après le dossier médical partagé devenu dossier médical personnel, voilà un autre exemple de la complexité d’une réforme qui était pourtant censée apporter simplification, rigueur et maîtrise. »

publié le 1er novembre 2008 par Jean-Jacques Fraslin