Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 : Rapport de Alain VASSELLE, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 5 novembre 2008
Examen des articles

Article 35

(art. L. 161-36-4-3 nouveau du code de la sécurité sociale ; art. L. 1111-8-1 du code de la santé publique) Groupement d’intérêt public chargé du développement des systèmes d’information de santé partagés
Objet : Cet article vise à instituer une participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement du groupement d’intérêt public chargé du développement des systèmes d’information de santé partagés, dont le montant sera fixé chaque année par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé
L’exposé des motifs du texte annonce la création prochaine d’un groupement d’intérêt public (Gip), l’agence des systèmes d’information partagés (Asip), à la suite des recommandations d’un rapport remis aux ministres de la santé et des comptes publics. Cette nouvelle structure résultera du regroupement du Gip-DMP (dossier médical personnel), du Gip-CPS (carte de professionnel de santé) et de la composante du GMSIH (groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier) couvrant les référentiels d’interopérabilité.

Selon les informations recueillies par votre rapporteur, cette agence assurera quatre missions principales :
 une mission de normalisation et d’élaboration des référentiels concourant au développement de l’interopérabilité des systèmes d’information de santé, en relation avec les industriels, les autres opérateurs et l’association française de normalisation (Afnor) ;
 une mission d’homologation des logiciels et produits ;
 une mission de garant de sécurité, au titre de laquelle il reprendrait les fonctions assurées au sein du Gip-CPS, notamment celle d’autorité de certification des professionnels de santé ;
 une mission de conduite du projet DMP.

Avec la création de cette agence, trois grands pôles seront ainsi constitués en matière de systèmes d’information dans le domaine de la santé :
 le pôle hospitalier, avec l’agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux créée par regroupement de la mission d’appui à l’investissement hospitalier (Mainh), de la mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (Meah) et d’une partie du GMSIH ;
 le pôle des systèmes d’information partagé, avec la création de l’agence pour le développement des systèmes d’information partagés (Asip) ;
 le pôle assurance maladie, constitué par les services informatiques de la Cnam et du GIE en charge de la carte Sesam-Vitale.

II - Les modifications adoptées par l’Assemblée nationale
L’Assemblée nationale a confié à l’Asip la mise en oeuvre d’un identifiant de santé unique.

III - La position de votre commission
Votre commission approuve la création de cette structure dont la mission sera de coordonner les systèmes d’information dans le domaine de la santé. Elle souhaite que cette agence soit opérationnelle rapidement afin de procéder à l’homologation des logiciels utilisés dans le domaine de la santé et de favoriser le développement des échanges de données de santé nécessaires à la coordination des soins.

Elle vous demande d’adopter cet article sans modification.

Article 35 bis

(art. L. 161-36-1, L. 161-36-2 et L 161-36-3-2 nouveau du code de la sécurité sociale)
Expérimentation d’un dossier médical sur support mobile
Objet : Cet article, inséré par l’Assemblée nationale, propose d’expérimenter l’enregistrement du dossier médical personnel sur des clés USB remises aux patients.

I - Le dispositif proposé par l’Assemblée nationale
Le présent article propose la réalisation d’une expérimentation sur l’hébergement des données de santé, avant la généralisation du dossier médical personnel (DMP). Il s’agit d’implanter, sous forme de prototype, le DMP de chaque patient sur un support magnétique mobile, en l’occurrence une clé USB, afin d’évaluer les difficultés d’utilisation susceptibles de survenir dans la gestion du contenu de ce dossier. Les difficultés techniques liées à l’hébergement des données médicales n’ont, en effet, pas permis jusqu’à présent de procéder à des expérimentations de ce type.
Le présent article précise le cadre de cette expérimentation. Elle sera limitée à un échantillon de patients atteints d’une affection de longue durée, et à un nombre réduit de régions. L’exposé des motifs de l’amendement déposé par Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail de la commission chargée des affaires sociales, et son collègue Pierre Morange envisage les régions Ile-de-France, Provence-Alpes-Côte d’Azur et Nord-Pas de Calais.
Le choix de procéder à cette expérimentation avec des assurés souffrant d’une ALD répond à une préoccupation de santé publique puisque cette population nécessite un suivi médical renforcé.
Enfin, l’expérimentation pourrait être financée par l’agence des systèmes d’information de santé partagés (Asip) dont le Gouvernement annonce la création prochaine.

II - La position de votre commission :
Votre commission rappelle que des retards considérables se sont accumulés dans la mise en œuvre du dossier médical personnel qui aurait dû être opérationnel le 1er juillet 2008. Le rapport de la mission d’information dédiée à ce sujet a été remis à la ministre de la santé en novembre 2008. Il estime indispensable de relancer ce projet « mais méthodiquement, étape par étape, sur des bases solides et en prenant le temps qu’il faut » [1]
Le présent article répond à cette recommandation en organisant une expérimentation relative à la gestion des données de santé susceptibles de figurer dans le dossier médical personnel.
Votre commission n’est pas hostile à cette opération mais vous propose de limiter sa durée à cinq ans.
Elle vous demande d’adopter cet article ainsi amendé.

Article 77 :

(art. L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale)
Révision de la procédure des pénalités financières
Objet : Cet article vise à améliorer la procédure de lutte contre les abus et les fraudes instaurée par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.

I - Le dispositif proposé
La loi du 13 août 2004 a instauré un nouveau dispositif permettant de sanctionner les assurés, les professionnels de santé ou les employeurs en cas d’inobservation des règles du code de la sécurité sociale. Cette mesure a été étendue aux établissements de santé (loi de financement pour 2007), puis aux établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (loi de financement pour 2008).
L’instauration de ces dispositions a répondu à une demande exprimée par l’assurance maladie. Les caisses ont souhaité que la palette des sanctions disponibles, notamment à l’égard des professionnels de santé, soit élargie après avoir constaté que les sanctions existantes étaient dépourvues de caractère dissuasif : elles étaient soit insuffisantes (l’entretien confraternel entre le professionnel et un médecin conseil), soit totalement disproportionnées avec la faute commise (le déconventionnement).
Applicables depuis 2005, les pénalités financières prévues par l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale n’ont été que rarement prononcées (quarante-huit cas en 2006, à comparer à plus de 4 600 fraudes constatées).
Ce faible recours aux pénalités financières s’explique pour plusieurs raisons : lourdeur de la procédure, impossibilité de notifier une pénalité financière en l’absence d’indu, absence d’énumération des actes et infractions visés.
Cet article propose donc une nouvelle rédaction de l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale
 Il s’attache d’abord à énumérer les personnes et organismes susceptibles d’être sanctionnés en cas d’inobservation du code de la sécurité sociale : les professionnels et les établissements de santé, toute personne physique ou morale autorisée à délivrer des soins, à réaliser une prestation ou à délivrer des produits de santé, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, de l’aide médicale d’Etat et de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé.
Bien que n’étant pas explicitement désignés dans cette énumération, les établissements hébergeant les personnes âgées dépendantes sont inclus dans ce dispositif.
Les personnes impliquées dans une fraude en bande organisée pourront également être poursuivies, même si elles ne bénéficient pas de la qualité d’assuré social.

· Les omissions et infractions pouvant faire l’objet d’une sanction font l’objet d’une énumération précise. Il s’agit :
 de toute inobservation du code de la sécurité sociale, du code de la santé publique et du code de l’action sociale et des familles. Cette rédaction est plus large que celle retenue en 2004 qui ne visait que les inobservations du code de la sécurité sociale et de l’article L. 1111-3 du code de la santé publique (information des assurés sur le coût des soins de santé) ;
 de l’absence de déclaration d’un changement de situation des assurés justifiant une modification des prestations servies par la sécurité sociale ;
 de toute action visant à obtenir frauduleusement le bénéfice de l’aide médicale d’Etat, de la couverture maladie universelle complémentaire ou de l’aide à l’acquisition d’une assurance complémentaire en santé ;
 de tout refus d’accès à une information, de l’absence de réponse ou une réponse incomplète à toute demande de pièces justificatives ou à une convocation d’un organisme de sécurité sociale ;
 des abus constatés par le service du contrôle médical de l’assurance maladie en matière d’actes de soins ou de prescriptions d’arrêt de travail ;
 de la non-retranscription d’informations dans le dossier médical personnel d’un patient par un professionnel de santé ;
 du non-respect par les employeurs de leurs obligations en matière de déclaration des accidents du travail ;
 du fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande.

· Il est également procédé à une nouvelle définition du barème des pénalités.
Leur montant est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés ou proportionnellement aux sommes perçues. Dans ce dernier cas, la pénalité ne peut pas être supérieure à 50 % de la somme versée par la sécurité sociale.
A défaut de somme déterminée, le montant de la sanction pécuniaire peut atteindre deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (fixé à 2 773 euros en 2008).
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive.
Avant de décider d’une sanction, le directeur doit saisir la commission chargée de l’instruction des dossiers des pénalités financières.
A l’issue de cette procédure contradictoire, l’avis de la commission étant consultatif, le directeur peut décider d’abandonner la procédure ou de prononcer une sanction.
Cette sanction peut être graduée en fonction de la gravité des faits reprochés : de l’avertissement à la pénalité financière.
Dans les cas visant à obtenir une protection complémentaire de santé ou d’aide médicale d’Etat, l’application d’une sanction financière est automatique.
La notification des faits reprochés est une compétence du directeur de l’organisme local de sécurité sociale concerné. La personne physique ou morale mise en cause dispose d’un délai pour présenter ses observations. En l’absence de paiement de la pénalité financière dans le délai prévu, le directeur lui fait parvenir une mise en demeure. Lorsque cette mise en demeure s’avère sans effet, il « peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judicaire ».
Une majoration de 10 % est applicable aux sanctions qui ne sont pas réglées dans les délais.
Des dispositions particulières sont prévues lorsqu’une procédure est engagée à l’encontre d’un professionnel de santé :
 d’abord, le directeur ne peut pas recourir concurremment aux sanctions prévues dans les dispositifs conventionnels ;
 ensuite, la sanction ne peut être prononcée qu’après avis de la commission paritaire locale, créée au sein de la caisse locale d’assurance maladie, qui réunit les représentants de l’assurance maladie et ceux de la profession concernée.
Cette commission apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale concernée et prononce, le cas échéant, une pénalité dont elle évalue le montant.
Lorsque plusieurs organismes locaux sont concernés par les mêmes faits relatifs à un professionnel de santé, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure.
Pour les cas de fraude définis par voie réglementaire, c’est-à-dire, selon l’exposé des motifs, la falsification des documents, la facturation d’actes ou de prestations fictifs, le directeur de la caisse locale peut prononcer une sanction financière sans solliciter l’avis de la commission paritaire précitée. Le plafond de cette pénalité est revalorisé par rapport aux sanctions applicables en cas d’abus ou de faute. Elles peuvent représenter quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale et 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans le cas d’une fraude commise en bande organisée.
Lorsqu’il s’agit d’une fraude à l’aide médicale d’Etat ou à la CMU complémentaire, la pénalité financière ne peut être inférieure à 10 % du plafond de la sécurité sociale.
Enfin, les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.

Le paragraphe II prévoit que les sanctions prévues en cas de faute, d’abus ou de fraude s’appliquent aux faits commis postérieurement à la publication du décret en Conseil d’Etat qui précisera les conditions d’application de ces mesures.

II - Les modifications adoptées par l’Assemblée nationale
Outre trois amendements de précision, l’Assemblée nationale a complété cet article afin de prévoir qu’un organisme local d’assurance maladie peut informer l’organisme d’assurance complémentaire dont dépend l’assuré de la pénalité prononcée en cas d’abus, faute ou fraude.

III - La position de votre commission
Votre commission approuve le contenu de cet article qui définit précisément les personnes physiques et morales pouvant faire l’objet d’une sanction, les fautes et abus tombant sous le coup de la loi, ainsi que les sanctions applicables. Il permet également de distinguer la lutte contre la fraude des infractions au code de la sécurité sociale relevant des fautes et des abus.
Votre commission proposera d’en améliorer la rédaction par trois amendements destinés à supprimer d’une part, la mesure selon laquelle les organismes locaux d’assurance maladie sont informés des pénalités prononcées à l’encontre des assurés, d’autre part, les sanctions applicables à un professionnel de santé ne procédant pas à la transcription du compte rendu d’une consultation dans un dossier médical personnel, dès lors que le patient a refusé l’accès à son dossier.
Elle vous demande d’adopter cet article ainsi amendé.

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