Le scandale du “parcours de soins coordonnés” (2)
Imprimer la pageQuelques exemples de requêtes sur le téléservice “Mon compte pro” afin de savoir si on est ou pas le médecin traitant du patient.
Malheureusement il n’est pas prévu un accès “automatique” à partir de la lecture de la carte Vitale du patient. Le médecin doit retaper les treize chiffres du numéro de sécurité sociale. C’est fastidieux, surtout quand il y a des messages d’erreur ou lorsque le régime obligatoire de l’assuré social ne propose pas encore ce téléservice !
Pas de couverture obligatoire
Cette dame est certaine que je suis son médecin traitant.
Son mari et elle auraient signé la déclaration le même jour.
Effectivement dans ma liste au format XLS je trouve listé le mari qui aurait signé le 19 septembre 2008. Par contre elle n’est pas dans le tableau.
La consultation de ses droits en ligne me laisse perplexe :
Il existe bien un médecin traitant déclaré à la CPAM de Nantes, mais ce n’est pas moi.
Mais la dame, salariée depuis de nombreuses années, elle travaille dans une compagnie aérienne, n’aurait pas de couverture obligatoire !
“Le nir saisi ne correspond à aucun bénéficiaire connu” !
Pour ce patient, le gestionnaire du site de l’assurance maladie a fait une enquête. On me répond :
« Ce type d’anomalie peut corresponde à ce jour à deux cas :
(1) Soit à des anomalies résiduelles dans notre base de routage, dite RI-BDO qui assure depuis notre site central le routage vers la BDO régionale (Base de Données Opérantes) :
Vous savez que la CNIL nous interdit au Régime Général une Base unique Nationale. Nous avons donc une table de routage, issue de nos BDO [1] et des traces de rattachement au RNIAM [2] . Le mécanisme complexe et les histoires mouvementées du passé (mutations, mouvements assuré en propre ou bénéficiaire d’un autre assuré, etc...) font que nous avons des anomalies résiduelles dans cette table. Nous en estimons le nombre à 30 000 (ce qui n’est pas mal par rapport à 40 Millions d’assurés...). Dans ces cas, l’assuré ne peut accéder à son compte Ameli et le Professionnel de Santé ne peut accéder aux données d’ouverture de droit ou de Médecin traitant. Si vous rencontrez des cas de ce type, le mieux est de conseiller à vos patients de contacter leur caisse qui sait rétablir manuellement la situation. Sur 30 000, nous avons 1 800 cas "avérés" en cours de correction.
(2) Soit l’assuré ou le bénéficiaire a quitté le régime général :
Dans le cas présent, notre base de qualification (nous n’avons pas accès aux vrais bases de production), miroir un peu ancien, nous donne l’information suivante : il s’agit de Mr E. M., né le X/X/62, un seul rattachement à la CPAM 441 (Nantes) mais avec une date de fin au 28/02/1994.
Donc, à priori, sauf retour au cas n°1, cette personne a été, mais n’est plus, au régime général. Vous devez avoir cette information à partir de la carte Vitale bien évidemment. Mais je lis que vous avez vérifié qu’il est "CPAM". Donc nous serions plutôt dans un cas d’anomalie. »
En ce matin du 24 novembre, une patiente dépendante du SLI et pas vraiment argentée ne sait plus trop si je suis ou non son médecin traitant.
Je lui dit qu’on va essayer de vérifier.
La première tentative à 9 heure 26 sur “Mon compte Pro” débouche sur un premier échec avec le fameux message « "Erreur de validation : Les erreurs suivantes doivent être corrigées avant de pouvoir continuer : Le nir saisi ne correspond à aucun bénéficiaire. ».
Je tente un essai sur l’historique des remboursements quelques secondes plus tard. Au bout de 3 minutes de sablier je renonce. Finalement un dernier message termine cette vaine tentative : « Problème de communication avec le lecteur de cartes - Si il persiste, merci de contacter votre support et indiquez le code erreur : 400 » . Il va s’en dire que c’est du pipeau puisque j’ai effectué une feuille de soins électronique dans la foulée sans souci !
[1] BDO ou Base de Données Opérantes : Ensemble cohérent et non redondant des données d’identification et de gestion nécessaires aux opérations de production des CPAM.
Au niveau national, le Fichier d’Identification des Assurés et Bénéficiaires, appelé actuellement ““Fichier Index” constitué à partir des données des BDO régionales, permet de router un certain nombre de flux vers des partenaires extérieurs comme la CNAV ou la CAF. Il existe des mises à jours réciproques entre ce fichier et le RNIAM (Répertoire National Inter-régimes des bénéficiaires de l’Assurance Maladie). Il permet d’éviter les doublons (en cas de changement de caisse ou de régime notamment). Ce fichier index est également hébergé par le Centre d’Exploitation National (CEN) de Valenciennes. Il ne sert pas à la tarification.
NB : en cas de changements de régimes, le RNIAM contient des informations sur les deux derniers régimes et caisses de rattachement (organisme « cédant » et organisme « prenant »), mais pas d’historique.
Au niveau régional, le référentiel des assurés est la “BDO” (Base de Données Opérantes) Famille. Cette base régionale est hébergée dans les Centres de Traitement Informatique (CTI). Chaque base régionale regroupe tous les individus gérés par l’ensemble des caisses de la région. Elle est mise à jour en temps réel et est est sollicitée en permanence lors du contrôle des données dans les traitements de production. Elle est alimentée par la saisie, faite par les techniciens des caisses sur le système“ PROGRES”, des mises à jour concernant les assurés. En cas de nouvelle affiliation, des échanges avec la DSINDS permettent de vérifier la certification de l’individu.
PROGRES : outil de saisie et de consultation des prestations de l’assurance maladie. On distingue
PROGRES-PN, pour la saisie des prestations en nature,
et PROGRES-PE/MAJ qui permet entre autres la liquidation des
prestations en espèces et la mise à jour des données des assurés dans
la BDO
[2] RNIAM ou Répertoire National Inter-régimes des bénéficiaires de l’Assurance Maladie : Géré par la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse (CNAVTS), il comporte les informations nécessaires au rattachement de chaque bénéficiaire à l´organisme d´assurance maladie auquel il est affilié.
La Direction du Système Informatique National des Données Sociales (DSINDS) de la CNAV basée à Tours gère entre autres, les Référentiels Nationaux (RNIAM)
