Première étape : Une plateforme nationale d’échanges sécurisés

En attendant que Jean-Yves Robin, nouveau patron du GIP-DMP ait son bâton de maréchal, le CNOM avance ses troupes. Lors d’un point de presse le jeudi 27 novembre 2008, Jacques Lucas a présenté « un projet de plateforme nationale d’échanges sécurisés, de construction progressive, conforme aux réalités » qui « s’adresse autant aux médecins hospitaliers qu’aux médecins de ville ». L’objectif c’est de faire communiquer les 200 000 médecins français quelque soit leur mode d’exercice.
Selon lui il faut avant tout être pragmatique car « pour qu’elle puisse se développer, toute solution informatique doit être adoptée par les médecins, quel que soit leur lieu d’exercice, et elle doit être en phase avec les réalités et les usages » .
«  En premier lieu, il faut favoriser, de façon simple, les échanges informatiques des données de santé des patients, avec leur accord bien entendu, pour améliorer l’efficience et la prise en charge. Dans la phase initiale, cette plateforme comportera trois modules :
  des échanges électroniques sécurisés de correspondance entre professionnels de santé, c’est-à-dire la dématérialisation des échanges papiers ;
  la prescription sécurisée des médicaments, un élément nouveau ;
  la prescription et la réception des examens biologiques.
Il sera également associé un dispositif d’alertes sanitaires si la DGS souhaite utiliser cette plateforme comme moyen de contact pour beaucoup plus de médecins qu’elle ne le fait actuellement ». Actuellement il faut être inscrit sur la liste de la Direction Générale de la Santé pour recevoir les alertes sanitaires.

« Cette plateforme nationale permettra l’interopérabilité avec les constructions expérimentales régionales, ainsi que la connexion avec les serveurs de données. Dans notre architecture, l’imagerie ne sera pas directement sur la plateforme car les dossiers sont très lourds. Des serveurs de résultats, de résultats spécifiques, particulièrement sensibles, comme ceux de l’anatomopathologie, pourraient être connectés à la plateforme. Le médecin, via cette plateforme, pourrait avoir accès à ces serveurs de données ».

Quant au calendrier, des contacts seraient pris « avec différents opérateurs éventuels sur les aspects économiques. La session du Conseil national des 11 et 12 décembre aura à se prononcer sur le plan financier et la matérialisation réaliste d’une volonté.
La construction, elle-même technique et informatique, demande quelques mois et nous pensons qu’au printemps une phase bêta se déploiera dans cinq zones. Il peut y avoir un niveau départemental dans le choix de certains départements.
 Le choix du département de la Mayenne a été fait en raison de sa ruralité, d’une culture informatique importante soutenue par le Président du conseil départemental et de l’absence de CHU.
 Le conseil régional de l’Ordre de Basse-Normandie se propose comme zone pilote. Il ne s’agit pas d’expérimentation. A partir de la construction, des adaptations pourront être faites en fonction des remontées. D’autres discussions peuvent s’organiser au niveau de régions bi-départementales avec des sièges de CHU. Les arbitrages n’ont pas encore été rendus.
Cette phase pilote devrait se terminer fin 2009. Un déploiement national pourrait être ainsi mis en place début 2010 et se fera de façon progressive par vagues successives, en fonction du succès, si les médecins s’approprient l’outil. Nous ferons tout pour que ce système soit simple et facilite l’exercice professionnel de tous les médecins.
Dans un premier temps, le déploiement dans la phase bêta se fera de façon indépendante des logiciels métiers qui ne sont pas construits pour cela. Nous avons des contacts avec les éditeurs de logiciels pour que la solution puisse être intégrée. Beaucoup de médecins n’ont pas de logiciel métier, de dossiers informatisés. Il leur faut évidemment un ordinateur et une connexion Internet. L’usage de la plate-forme est une possibilité, même quand le médecin n’a pas de logiciel métier. »

Quid du financement ?

Selon Jacques Lucas, « la phase pilote sera financée sur les fonds propres de l’Ordre. Grâce à une gestion saine du Conseil national, il existe des réserves. Il n’y aura pas d’augmentation de la cotisation ordinale relativement à la mise en route de ce projet. Cela sera prélevé sur des fonds propres. »
le chiffrage global est difficile. Jacques Lucas ne peut « communiquer de chiffres précis » rappelle que pour le chantier du dossier pharmaceutique (DP), “l’Ordre des pharmaciens et la CNAM ont a mis un million d’euros chacun et le GIP-DMP a mis 3 millions d’euros. Je ne sais pas exactement ce que ces 5 millions d’euros recouvraient et quel était l’étalement dans le temps.”. Selon lui puisque « des fonds publics directs du GIP-DMP et des fonds publics indirects venant de la CNAM ont bien été associés à la création du dossier pharmaceutique » ., il serait équitable que l’Ordre des médecins bénéficie du même soutien. Le Dr Lucas estime qu’il « apparaîtrait profondément anormal que le Conseil national de l’Ordre des pharmaciens ait pu construire un outil destiné aux pharmaciens, plus qu’à la coordination des soins, et que l’Ordre des Médecins, sous réserve de la discussion du projet et des partenariats alloués, n’ait pas une même aide publique. »

D’ailleurs, le Dr Lucas rappelle que le Conseil National a demandé avec insistance à ce que les médecins puissent avoir lecture du dossier pharmaceutique. Il indique que « après quelques hésitations, le Conseil national de l’Ordre des pharmaciens » l’accepterait dorénavant.

Jacques Lucas explique qu’il y aura à terme « sur la plateforme un espace de prescription sécurisé ». En effet «  pour des raisons de positionnement des Ordres professionnels et pour des raisons de répartition des rôles, nous pensons que les médecins n’ont pas à aller prescrire des médicaments sur une plateforme des pharmaciens. » Il précise que la « prescription pourrait se faire via la plateforme proposée par le Conseil national de l’Ordre des médecins. Les pharmaciens auraient évidemment accès à notre plateforme - de même que nous aurions accès en lecture à la leur - pour récupérer la prescription, la délivrer et l’intégrer au dossier pharmaceutique »

« Le problème de la biologie est identique à celui de la prescription médicamenteuse. Les laboratoires de biologie sont très informatisés, du prélèvement au résultat et l’envoi de la facturation. Les biologistes qui sont soit des médecins soit des pharmaciens pourraient bien sûr aller rechercher cette prescription biologique. Il y aurait ainsi une informatisation, de la prescription aux résultats. »

Interopérabilité avec les autres solutions ?

Pour Jacques Lucas « en deuxième lieu, cette plateforme permettra une interopérabilité avec les constructions expérimentales régionales. Dans le cadre du DMP, des appels à projet ont été faits vers différentes régions. Des plateformes régionales ont déjà été constituées. Elles sont peu fréquentées, à part certaines. Dans la plupart des cas, elles ne communiquent pas entre elles. »
«  Faisons d’abord un système de plateforme, d’échange, en relation avec le dossier pharmaceutique, des dossiers communicants de cancérologie, avec les plateformes régionales qui ont un niveau de développement significatif, avec les données d’imagerie, avec les Anapaths ».

Une compatibilité avec Apicrypt : Des milliers de médecins, des centaines de laboratoires l’utilisant actuellement il est difficile de faire l’impasse sur la solution de messagerie propriétaire Apicrypt. D’ailleurs pour le Docteur Jacques Lucas « la sécurité dans le cryptage est réelle. Il y a un décryptage et un recryptage dans le transit du message. » Il précise que « Apicrypt a développé une solution où l’identification se ferait avec la carte » CPS mais que cette usage « n’est pas encore véritablement mis en œuvre ».
Jacques Lucas le dit clairement « Notre plateforme est compatible avec la messagerie Apicrypt. Les confrères qui voudront rester utilisateurs d’Apicrypt pourront également être liés et connectés à la plateforme. Lorsqu’un message sera déposé à destination d’un médecin sur la plateforme, ce dernier aura l’information selon laquelle il a un message. Si le confrère souhaite passer par la messagerie Apicrypt, il faut avoir la possibilité de lui renvoyer l’information selon laquelle il a un message sur la plateforme »

La communication des informations entre médecin de ville et hôpital reste très problématique. Jacques Lucas rappelle que la «  communication sécurisée hôpital-ville ne fonctionne pas bien. Nous attendons les comptes rendus d’hospitalisation dans des délais totalement déraisonnable, pour la qualité des prises en charge, pour la coordination des soins et pour les coûts. Cela amène parfois à refaire des examens déjà réalisés ».

Des contacts auraient été pris avec la Fédération hospitalière de France. Le CNOM aurait rencontré une représentation des directeurs des systèmes d’informations hospitaliers, la conférence des présidents de CME. Jacques Lucas explique que « la connexion à la plateforme supposera une connexion Internet et une identification. Dans les hôpitaux, il n’y a pas de logiciel métier. Par conséquent, la connexion à cette plateforme n’impose pas d’avoir un logiciel métier. »

Dans la salle , un médecin s’interroge sur le couteux chantier de l’ARDOC en Ile-de-France dont le serveur d’interopérabilité entre Apicrypt et les autres messageries par CPS fonctionne depuis « quelques jours ». Bien qu’il ait été « dépensé plus d’un million d’euros pendant un an pour développer cette plateforme , les choses avancent tout doucement. Ils sont allés chercher les médecins un par un. Malgré cela, il n’y a pas d’échange ».
Jacques Lucas se fâche : «  Il faudrait que l’Etat et que le GIP-DMP, qui a fourni les fonds en particulier, tirent les conclusions des expérimentations. On ne peut pas éternellement faire des expériences sans tenir compte des résultats antérieurs, ce qui est le contraire même de la méthode scientifique ».
D’ailleurs le CNOM aurait rencontré il y plusieurs semaines les représentants du projet ARDOC qui porte essentiellement sur les messageries : « Ces représentants nous ont dit que si le chérif - l’Ordre des médecins – sortait de la plaine, cela allait changer la donne. Nous le pensons, mais nous nous trompons peut-être. Néanmoins, l’Ordre des Médecins représente la pérennité d’une structure, quels que soient le militantisme et le dévouement des pionniers régionaux qu’il faut reconnaître, saluer et remercier  ».

L’ordre des médecins veut être le véritable pilote

Toujours avec le “Dossier Pharmaceutique” en ligne de mire, l’Ordre des médecins sera maitre d’ouvrage du projet et surtout le véritable pilote « comme l’Ordre des pharmaciens, avec un niveau d’échelle différent car il existe 28 000 officines et 200 000 médecins. »

Vers le “dossier socle” vers 2009 et au delà...

Roselyne Bachelot lors des récentes rencontres parlementaires a promis que tout Français aurait un “dossier socle” fin 2009. Réaliste, l’Ordre National tempère : cette échéance nous semble beaucoup trop courte, à moins qu’une impulsion ministérielle majeure puisse être donnée » .
 L’Ordre des Médecins aurait « déjà pris contact avec les collèges professionnels de différentes disciplines et les sociétés savantes pour qu’ils nous indiquent les éléments fondamentaux de ce dossier socle. »
Jacques Lucas explique cette volonté d’un « espace sécurisé de dossiers répartis. L’architecture des dossiers doit se faire sur un mode réparti, et non pas sur un mode centralisé. Par exemple, pour un patient pris en charge dans le cadre d’une pathologie cardiovasculaire, le dossier sur la coordination des soins cardiovasculaires sera situé sur un hébergeur et sera facilement repérable dans la construction de la plateforme, mais ne sera pas directement connecté au dossier cancérologie de ce patient qui sera hébergé ailleurs.
Cette architecture répartie nous semble répondre fondamentalement aux exigences de confidentialité, aux exigences d’accès tracé et de sécurité. Si les données de santé d’un patient ne sont pas concentrées dans un seul dossier, le risque d’effraction dans ce dossier nous semble moins grand. Cela nous semble plus conforme aux réalités qu’une architecture cathédrale telle que reste le DMP dans sa conception classique. »
Cette construction devra respecter absolument trois exigences : « 
  la confidentialité totale attachée aux données personnelles de santé ;
  l’accord du patient comme préalable à toute action ;
  la traçabilité vérifiable des accès.  »

Attention, la traçabilité des accès implique une identification et une l’authentification du médecin. Pour l’Ordre, la carte convergée Ordre-CPS est indispensable. Rappelons que bien que le décret confidentialité impose l’utilisation de cette Carte de Professionnel de santé, un projet d’arrêté “confidentialité” de juillet 2008 ouvre une brèche dans cette obligation d’usage. Les six Ordres professionnels ont rejeté cette dévaluation de l’usage de la CPS. Selon Jacques Lucas «  On nous a indiqué qu’un autre arrêté serait proposé, dès lors qu’un outil fort d’authentification doit conserver la traçabilité.
On nous expose que si la carte existe bien en ville, elle a beaucoup de difficultés à pénétrer dans les établissements et il est avancé le coût d’un lecteur de carte comme argument. Or, un lecteur de carte coûte moins de 10 euros quand il est acheté en gros volume. La carte bancaire a également un coût et personne ne discute le fait qu’il faut une carte pour retirer de l’argent à un distributeur.
On nous dit aussi que l’identification par mode contact ne correspond pas véritablement aux usages et aux pratiques car le médecin est appelé à changer de poste informatique par sa mobilité dans l’établissement. Cela n’a rien de spécifique à l’hospitalisation publique. Le problème est le même dans les établissements privés et des gros centres médicaux réunis.
L’Ordre n’a aucune hostilité à des modes d’identification sans contact dans la fluidité de l’exercice intra-hospitalier. On peut imaginer, lors de l’entrée du système informatique, une identification forte avec la carte pour une certaine durée. Ensuite, un mode d’identification électronique de type Navigo peut permettre l’identification du médecin ».

Pragmatique, Jacques Lucas précise que comme la CPS n’est pas utilisé sauf dans de rares CHU, comme « à Angers, Lille, Clermont-Ferrand. On ne peut pas attendre que la carte soit arrivée dans les établissements pour développer la plateforme. En l’attente, un mode d’identification faible-renforcé permettra de se connecter à la plateforme - login, mot de passe et cryptogramme » .
Espérons quand même que la CPS soit obligatoire pour les médecins de ville, sinon cette “plateforme nationale d’échanges sécurisés” ne sera pas plus sécurisée que par exemple Planet Santé en Pays de Loire où moins de 20 médecins sur 930 abonnés se servent de cette carte à puce.

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