Informatisation de la santé
Imprimer la pagePP : Dans notre dossier « Informatisation de la santé, Atouts, Appréhensions, Enjeux et Objectifs », nous avons souhaité donner la parole au Conseil national de l’Ordre des médecins, comme le porte-parole des médecins. Je souhaite donc recueillir vos sentiments et positions sur cette thématique.
JL : « Je vous remercie d’avoir pris l’attache de l’Ordre. Le sujet de l’informatisation est très vaste mais tourne aujourd’hui autour des problématiques du dossier médical informatisé et plus spécifiquement sur le DMP. Le Conseil national de l’Ordre des médecins a organisé une réunion de concertation avec des représentants des conseils départementaux le 31 mars 2006 sur ce sujet. Les interrogations d’alors restent toujours d’actualité. Mes propos en seront donc le reflet. »
PP : Quel est le sentiment général de la profession envers l’informatisation du secteur de la santé ?
JL : « Il faut d’abord bien définir de quoi nous parlons. Le secteur de la santé s’informatise comme tous les autres secteurs professionnels et de la société. Il ne faut pas nourrir des fantasmes sur les risques inhérents à l’usage de l’informatique. Ce n’est qu’un outil. C’est la façon de l’utiliser ou les objectifs poursuivis qui peuvent comporter des inconvénients ou des risques, pas l’outil en lui-même. Dans tous les secteurs d’activité, la gestion par l’informatique permet des croisements rapides de données. Cela peut être une excellente chose en matière de santé, par exemple sur des études épidémiologiques en santé publique. Ce peut être aussi une bonne chose dans la gestion des données administratives pour la Sécurité sociale, ce qui est le cas pour le traitement des feuilles de soins électroniques. Ce peut être aussi source d’atteintes aux libertés individuelles. Ce n’est pas pour rien, et comme son nom l’indique, que la CNIL a été créée. En matière de santé, dans l’utilisation de données personnelles, on touche à ce que la personne peut avoir de plus intime. C’est pour cela que la transgression du secret médical est un interdit fondamental qui remonte aux sources de la pensée médicale. L’Ordre des médecins est chargé de veiller à la traduction déontologique de ce principe éthique. La profession doit donc prendre en compte l’atout majeur que les nouvelles technologies de l’information peuvent apporter dans la qualité de prise en charge des patients, dans la double dimension individuelle et collective. Mais elle doit aussi se prémunir et mettre en garde vis a vis de l’exploitation des données de santé que chaque patient partage avec les médecins qu’il est appelé à consulter. C’est le cœur de la réflexion éthique et déontologique sur le DMP. L’Ordre y participe activement. »
PP : Est-ce que le DMP peut faciliter l’exercice professionnel des médecins ?
JL : « Sans aucun doute puisque, de plus en plus, la prise en charge d’un patient fait appel à de multiples intervenants, ce qui demande des échanges rapides, fiables et couverts par le secret professionnel. C’est le principe d’une coordination intelligente des soins, avec des outils modernes et performants de communication. C’est sur une base pragmatique de dossiers partagés entre médecins que l’informatique de santé pourra prendre son essor. Le professeur Fieschi en avait analysé les termes dans un rapport remis au Ministre de la santé en 2002. Ensuite, tout en partant de cette idée de dossiers médicaux partagés, le législateur a voulu faire autre chose. Et on a vu mettre en gestation un instrument beaucoup plus sophistiqué qu’on appelle le DMP. C’est alors que tout se complique, car on passe de la notion simple d’échanges sécurisés de données individuelles de santé par messagerie entre médecins et professionnels de santé à un concept beaucoup plus ambitieux : le Dossier médical personnel informatisé pour chaque « bénéficiaire de l’assurance maladie » comme disent les textes légaux. Tout cela créé de la confusion dans les esprits et cette ambiguïté originelle fait que les divers interlocuteurs ne se comprennent pas clairement puisqu’ils ne parlent pas de la même chose. »
PP : Vous semblez vouloir dire que les complications de l’architecture du DMP font oublier le cœur du projet….
JL : « Ce n’est pas exactement cela, mais on peut craindre que plus le projet devient compliqué, plus ses objectifs sont mal cernés, plus les praticiens - qui comme leur nom l’indique sont dans la pratique et pas dans le conceptuel - risquent de s’en éloigner. Les médecins demandent un outil informatique qui soit simple d’utilisation, qui soit fiable dans son contenu et qui correspondent aux besoins réels dans la prise en charge médicalement coordonnée des patients. Ils demandent un « dossier patient » qu’ils puissent partager avec son assentiment. Cela n’est pas de nature différente que les échanges actuels de courriers ou de liens téléphoniques. L’informatique doit contribuer à rendre ces échanges plus fluides et faciliter la vie professionnelle et ne pas la compliquer encore un peu plus. L’envoi d’informations vers le DMP, propriété du patient, peut être un bénéfice secondaire dans le développement du projet, mais seulement en seconde intention. On pourrait donc suggérer, au stade où nous en sommes, que la démarche de mise en place de ce DMP et sa généralisation reste volontariste et soit soutenue par des moyens adéquats mais qu’elle se fasse à un rythme pondéré correspondant aux réalités des pratiques professionnelles et de prise en charge des patients. Le développement de messageries sécurisées entre médecins et entre les secteurs de soins doit être la priorité. »
PP : Savez vous quel est le nombre de cabinets médicaux qui sont informatisés ?
JL : « D’après des statistiques de 2006, on estimait que les deux tiers des cabinets libéraux étaient informatisés. Mais ce chiffre qui parait satisfaisant, et qui a d’ailleurs du augmenter encore depuis 2006, cache des réalités très disparates. Un certain nombre de ces cabinets sont équipés pour la télétransmission des feuilles de soins et par la même occasion pour la gestion comptable des recettes. Mais ces cabinets n’ont pas tous, loin s’en faut, des dossiers médicaux informatisés et quand ils en ont les logiciels utilisés sont disparates et non communicants. Cette observation s’applique aussi parfaitement, de façon symétrique, aux établissements de soins, publics et privés. L’informatisation hospitalière n’est pas plus florissante que l’informatisation des cabinets libéraux. Or le problème serait, avant d’aller plus avant, de mettre en communication par messagerie sécurisée, et sur un mode coopératif d’organisation par bassin de santé, l’ensemble des médecins, des établissements de soins et des autres professionnels de santé. »
PP : Vous parliez tout à l’heure du secret médical et des risques liés à l’informatisation des dossiers. Est-ce une raison des réticences des médecins ?
JL : « Je ne le pense pas. D’abord parce que s’il existe un risque, il existe aussi des moyens puissants pour s’en prémunir. A cet égard, les textes législatifs, réglementaires et juridiques apportent des garanties formelles et les moyens techniques de sécurisation des accès sont prévus. Ce que le secteur bancaire a réussi avec ses cartes, le secteur sanitaire peut le faire avec les siennes. Je pourrais revenir sur ces cartes tout à l’heure si vous voulez. Non, je ne crois d’ailleurs pas que les médecins aient des réticences a priori. Ils ont autre chose en tête. Ils sont habitués à prendre en charge des patients et leur premier souci n’est pas de tenir un dossier. Ils ne tiennent un dossier que parce que ce dossier leur est utile dans le suivi du patient et chacun le tient avec ses habitudes de classement, ses codes, son mode d’écriture. Une évolution s’est produite avec le travail en groupe de médecins associés, où il faut une unité minimale. Une autre évolution est en train de se produire avec l’arrivée des jeunes confrères car ils maîtrisent totalement Internet, connaissent le langage informatique et ne sont pas manchots devant le clavier de l’ordinateur. C’est un effet de génération et cela concerne également les « nouveaux patients ». Ce sont des nouveaux patients par leur âge mais aussi par leur culture, les recherches qu’ils font sur Internet, leur mobilité géographique et professionnelle. Une enquête d’opinion réalisée fin 2006 a indiqué que 81% des sondés se disaient favorables à la mise en place du DMP, ce qui est à nuancer par le fait que 45% ne savaient pas exactement qu’elle en était la définition précise ! »
PP : Vous pensez donc qu’il suffit de laisser du temps au temps pour que les choses se fassent ?
JL :« Oui, je pense que le temps qui passe lèvera des résistances et des inerties. Mais cela ne veut pas dire qu’il faut attendre et voir, ni être fasciné et se laisser subjuguer par les nouvelles technologies sans maîtrise de leur utilisation. Il faut clarifier les objectifs, cela nous semble urgent. C’est le rôle de l’Ordre d’accompagner des projets innovants, susceptibles de faciliter l’exercice de la médecine, et de les inscrire dans la durée sur des bases éthiques et déontologiques solides : le service des patients, la qualité des pratiques, la coopération entre professionnels, le secret médical et l’indépendance professionnelle. L’usage des échanges informatiques suppose de pouvoir authentifier la personne qui y participe, que ce soit pour le DMP ou la messagerie sécurisée que j’évoquai tout à l’heure. Il est essentiel également que toute connexion soit non seulement authentifiée mais encore autorisée et tracée par le patient lui-même. C’est une garantie de surveillance de non-effraction dans la vie privée. Cela dit, je le répète, ce qu’il faut pour une coordination des soins c’est un « dossier patient ». C’est ce qui est mis en place dans les établissements de soins. Il n’y a pas que dans les établissements qu’on trouve la notion d’une « équipe de soins », c’est la même chose en activité libérale. Même si l’organisation géographique est différente, la nature et les objectifs de coordination sont les mêmes, ainsi que les principes déontologiques de l’exercice médical. »
PP : Vous aviez parlé tout à l’heure des cartes d’authentification.
JL : « Oui. Juste un mot. L’authentification du patient se fait par l’utilisation de la carte Sésame Vitale. L’authentification du médecin se ferra par la carte professionnelle dont la délivrance et la gestion se ferra par l’intermédiaire de l’Ordre, tant pour les médecins libéraux que pour les médecins hospitaliers. Il en sera de même pour les autres Ordres des professions de santé. Au-delà de la gestion de ce dossier dans le système de protection sociale en France, la carte professionnelle comportera un volet européen, mais cela est une autre affaire. »
PP : Vous avez mis l’accent sur la messagerie sécurisée entre professionnels de santé autorisés à y accéder plus que sur le projet DMP. Est-ce un recul de l’Ordre sur le DMP ?
JL : « Pas du tout. Je dirais même que c’est une avancée, car la meilleure façon de marcher c’est encore de mettre un pied devant l’autre et de recommencer. Le Conseil national de l’Ordre des médecins a apporté ses contributions positives au GIP-DMP et continuera naturellement de le faire. J’observe cependant ce qui se passe sur le terrain parmi les médecins que je rencontre dans ma pratique médicale et ordinale. Ce n’est pas marquer une défiance que de prendre du temps pour réfléchir, selon la méthode expérimentale. Il s’agit donc encore moins d’aller résolument tout droit sans savoir où nous allons. Il me semble urgent de consolider d’abord ce qui peut marcher, avec l’adhésion des patients et des médecins, avant d’aller plus loin. Je ne suis pas éloigné ici de ce que j’ai lu dans le rapport d’activité 2006/2007 du GIP-DMP. J’y ai bien vu, dans un schéma sur les échanges d’informations entre professionnels de santé, la part reconnue aux messageries sécurisées entre médecins, entre médecins et pharmaciens, entre médecins et établissements de santé et entre établissements de santé. On peut y ajouter les autres professionnels de santé dans le cadre de la coordination des soins. Ces messageries peuvent être connectées au système DMP. Il ne s’agit donc pas de projets parallèles mais de projets articulés. Je suggère de faire simple avant de faire compliqué et de partir sur les bases pragmatiques de messageries sécurisées. J’ajoute, qui plus est, que le niveau régional, même s’il ne correspond que grosso modo aux bassins de santé, me paraît être un niveau pertinent de mise en œuvre puisqu’il s’y trouve un ensemble de moyens institutionnels, organisationnels, financiers et humains pour fédérer plus aisément tous les acteurs sur des projets concrets et des objectifs partagés »
Et le Conseil de l’Ordre 2.0 c’est pour quand ?
