USA : Les Prescription Drug Monitoring Programs (PDMPs)
Imprimer la pageChangement stratégique dans la “War on drugs” !
C’est Richard Nixon qui, il y a 40 ans, avait lancé la rhétorique guerrière de “War on drugs”, en concentrant des moyens de plus en plus importants, voire militaires, contre l’importation de drogues en provenance de la Colombie et d’autres pays d’Amérique du Sud.
La nouvelle administration Obama veut réviser sa stratégie de lutte contre les stupéfiants en réaffectant une partie des budgets alloués à cette guerre contre la drogue, vers la prévention et la lutte contre la toxicomanie. Ainsi des programmes d’échanges de seringues pour les toxicomanes, pour l’heure encore interdits au niveau fédéral, devraient être lancés. En octobre, le prochain budget du National Drug Control Strategy augmentera de 4% les programmes de lutte contre la toxicomanie pour atteindre 3,6 milliards de dollars.
La société américaine, jusque là adepte du tout répressif, évolue sur la question de la drogue. Ainsi l’usage médical de la marijuana est dorénavant légal dans 13 états. Arnold Schwarzenegger, le gouverneur de Californie, a salué le mois dernier un débat public sur des propositions visant à légaliser et fiscaliser la marijuana.
La lutte contre la toxicomanie médicamenteuse
Aux États-Unis les décès par surdosage de médicaments sur ordonnance dépassent maintenant ceux des drogues illégales.
Aux USA, on observe une augmentation importante du nombre de décès accidentels secondaires à l’abus de médicaments d’ordonnance ou de leur mauvaise utilisation. Dans plus de 40% des cas, la méthadone était en cause, suivi de l’hydrocodone, de l’oxycodone, du fentanyl et du propoxyphène.
Selon une enquête nationale sur l’usage de drogues et de la santé, en 2002, on estimait que 6,2 millions d’américains utilisaient chaque mois des médicaments d’ordonnance à des fins non médicales. Près de 14% des jeunes âgés entre 12 et 17 avaient utilisé à des fins non médicales, ces drogues qui comprennent les analgésiques, les sédatifs, les tranquillisants ou les stimulants.
Une étude réalisée en 2006 par la Boston University School of Medicine au moyen de sondages téléphoniques aléatoires de 19 000 adultes, a démontré plus de 10 millions d’américains prennent des médicaments opiacés pour traiter la douleur et plus de 40% de ceux ci consomment régulièrement ces puissants analgésiques.
On trouve sur internet des forums de discussions où on peut apprendre comment se procurer les stupéfiants semi-synthétiques en particulier l’oxycodone et l’hydrocodone. Le Mexique est une grande source d’approvisionnement. Mais le trafic est alimenté aussi par quelques médecins d’États ne disposant pas encore de programme de surveillance. Contre de l’argent ils rédigent des prescriptions de stupéfiants. La consommation de ces produits en dehors des indications médicales est devenue un tel problème de santé publique que le cinéma ou la littérature, le prend en compte dans les scénarii ou les romans. Ainsi l’oxycodone, les gélules que gobe le Dr Gregory House par poignées dans chaque épisode de la série TV, est sur la liste des médicaments les plus fréquemment détournés. Cette toxicomanie médicamenteuse est aussi évoquée dans “Le verdict du plomb”, le dernier opus noir de Michael Connelly, où l’avocat Michael Haller, lui même ex toxicomane aux antalgiques, doit défendre un surfeur qui sniffait de l’oxycodone en poudre.
Aujourd’hui la Food and Drug Administration (FDA) conseille même de jeter les médicaments à risque dans les toilettes plutôt que les mettre à la poubelle où ils risquent d’être pillés. Depuis les poissons des rivières américaines ont un comportement bizarre.
En février 2009, le président Barack Obama a nommé Gil Kerlikowske, l’ancien chef de la police de Seattle et qui a fait la majeure partie de sa carrière en Floride, directeur du White House Office of National Drug Control Policy (ONDCP). Gil Kerlikowske, surnommé le US Drug Czar, considère que le gouvernement doit consacrer moins d’efforts et de moyens à poursuivre les usagers de drogues non délinquants. Selon lui les USA doivent « consacrer des ressources de plus en plus limitées par la crise contre ceux qui sont les plus dangereux pour la collectivité. »
Faisant référence au discours martial du “War on drugs”, Gil Kerlikowske a déclaré : « Quelqu’un m’a dit un jour que lorsque le seul outil dans la boîte à outils est un marteau, tout problème ressemble à un clou ! »
Or aux États-Unis les décès par surdosage de médicaments détournés dépassent depuis plusieurs années ceux des drogues illégales. La consommation croissante et abusive de médicaments comme l’OxyContin y est devenue un des plus gros problèmes de santé publique.
En 2007, on estimait que 19,9 millions d’américains âgés de 12 ans ou plus avaient au cours du dernier mois consommés des médicaments illicites, de la marijuana, des . Les drogues illicites comprennent marijuana et haschich (14.4%), médicaments détournés (6.9%), cocaïne y compris crack (2.1%), hallucinogènes (1%), substances inhalées (0.6%) ou Héroïne (0.2%).
Selon une enquête nationale de 2008 sur l’usage de drogues (National Survey on Drug Use & Health), plus de 2000 jeunes américains s’initient chaque jour à l’usage de toxiques en abusant de médicaments d’ordonnance.
Une réglementation anti “doctor shopping”
Les “Prescription Monitoring Program” Dans 39 états américains
Le 20 mai à Nashville Tennessee, lors d’un discours tenu pendant la réunion de la National Methamphetamine and Pharmaceutical Initiative Gil Kerlikowske, a réaffirmé que l’Office of National Drug Control Policy (NDCP) doit promouvoir des programmes de surveillance des médicaments d’ordonnance à l’ensemble des 50 États de l’union. La lutte est engagée depuis plusieurs années avec le vote de lois spécifiques.
Afin d’identifier les patients qui consultent plusieurs médecins pour se faire délivrer les mêmes prescriptions, une pratique connue sous le nom de "doctor shopping”, des programmes en ligne de lutte contre l’usage détourné des médicaments, les PDMPs (prescription drug monitoring programs), ont été mis en place déjà dans 38 états américains. Ces bases de données en ligne ont pour objet de mieux contrôler la délivrance et la prescription des médicaments à risque.
Les professionnels de santé et dans certaines situations la police, peuvent utiliser la base de données pour identifier les patients adeptes du détournement des médicaments. Légalement, le pratiquant du "doctor shopping” est passible d’une peine pouvant aller jusqu’à cinq ans de prison. Les autres activités illégales incluent la falsification d’ordonnances et la revente des médicaments détournées.
L’ American Medical Association soutient la généralisation des programmes de surveillance des médicaments car c’est un moyen pour les médecins d’identifier les patients qui ont besoin d’aide. Certains estiment cependant que ces bases de données pourraient être utilisées pour instruire des actions civiles contre les médecins.
Cependant en réalité seuls 33 états disposent d’un programme fonctionnel. Ainsi dans le Kentucky, le programme KASPER (Kentucky All Schedule Prescription Electronic Reporting ) est déjà déployé. L’Iowa et le Vermont sont devenus opérationnel en avril, mais l’État de Washington a suspendu temporairement son PDMP en raison de préoccupations budgétaires.
La fin du Florida pill pipeline
Selon le nouveau responsable de la lutte anti-drogue à la Maison Blanche, en Floride, état qu’il connait bien car il a passé la majorité de sa carrière, en 2006 le taux de décès causés par prescription de médicaments est trois fois plus élevé que celui secondaire à l’usage des autres drogues illicites.
Selon le Bureau du contrôle des drogues de Floride, près de neuf habitants de la Floride meurent chaque jour à cause de mésusage de médicaments d’ordonnance.
Depuis des années la Floride avec son florissant Florida pill pipeline, était montrée du doigt par les états voisins comme la principale source du commerce illégal des opioïdes. L’absence de réglementation contraignante avait entrainé, en particulier dans le Sud de l’état, l’implantation d’usines de médicaments, source d’un marché noir des antalgiques alimentant des filières de revendeurs jusqu’au lointain Massachusetts.
En outre de très nombreuses cliniques spécialisées dans le traitement de la douleur s’étaient ouvertes. Ainsi dans le seul comté de Broward, plus de 100 cliniques de la douleur se sont implantées récemment. Mais en l’absence de législation spécifique, les antécédents des propriétaires et des employés n’étaient pas vérifiés alors que c’était pourtant obligatoire dans le cadre des contrats d’assurances. En mai 2009, les procureurs fédéraux ont accusé la criminalité organisée, en particulier la famille Bonanno, d’être impliquée dans le trafic des “médicaments sur ordonnance”. Certaines de ces cliniques offraient même des bons d’essence afin que les trafiquants de drogue et des toxicomanes puissent gratuitement descendre en Floride pour s’y approvisionner. Des réseaux de narctotiques dans l’ouest de la Virginia, le Tennessee, le Kentucky, l’Ohio et le Massachusetts prennent leur source par l’achat d’oxycodone et autres antalgiques de synthèses à Broward. Dans le sud de la Floride, 45 médecins ont prescrit 9 millions de doses d’oxycodone lors du deuxième semestre de 2008....
Ce trafic a des conséquences graves. Selon la Florida Medical Examiners Commission, l’augmentation de la prescription de médicaments entraine désormais plus de décès que la cocaïne.
Dans cet état de 16 millions d’habitants, depuis 7 ans les associations de défense de la santé y militaient pour la mise en place d’un programme de surveillance des médicaments, contrées par celles qui défendaient le respect des libertés individuelles.
Finalement un projet de loi de prévention de la toxicomanie, a été votée le 30 avril par l’Assemblée générale de Floride. Depuis il patientait sur le bureau du gouverneur à Tallahassee. La polémique sur la faille du programme de la Virginie avait été utilisée par les adversaires de cette loi. Elle vient d’être signée le 18 juin par le gouverneur Charlie Crist et s’appliquera à compter du 1er juillet. Hélas le projet reste non financé, puisque le budget de 4 millions de dollars nécessaire pour construite la nouvelle base de données, n’a pas été approuvée par l’Assemblée Générale de Floride. Le financement pourrait être fédéral et venir de Washington.
Désormais seuls onze États dont la Géorgie ne disposent pas encore de programmes de surveillance des prescriptions.
Mais le remède pourrait être pire que le mal...
En Virginie, un programme de de type a été mis en place. Après vote d’une loi en 2002 dans l’état de Virginie, le programme a démarré en septembre 2003. La base a commencé à être alimentée en 2006.
L’objet de ce programme de contrôle des prescriptions était de recueillir dans une base centrale de données, les informations de prescription et de délivrance des substances inscrites à l’annexe II, III et IV du tableau des médicaments.
Lors de la distribution des médicaments concernés, le distributeur doit inscrire dans ce fichier :
Le nom du destinataire et son adresse.
La date de naissance du bénéficiaire.
La substance distribué et la quantité.
La date de la distribution.
Le numéro d’identification du prescripteur.
Le numéro d’identification du distributeur.
Les délivrances dans les hôpitaux, maisons de retraites et même vétérinaires étaient concernées.
Ensuite ces informations peuvent être utilisées par des utilisateurs autorisés, c’est à dire principalement les médecins et les pharmaciens, afin d’aider à la lutte contre l’usage illicite de médicaments d’ordonnance. Le système en ligne permet aux professionnels de santé de suivre les prescriptions et de surveiller les abus.
Les informations recueillies dans ce programme sont gérées par le Département des professions de santé de Virginie. Théoriquement des mesures de sécurité et de confidentialité strictes devaient être respectées. Seules les personnes autorisées par la loi peuvent avoir accès à la base de base de données et la liste des personnes autorisées est très limité.
Et en France ?
Il serait étonnant que l’Europe et la France soient épargnées par ce détournement « non médical » de ces médicaments. Pourtant on n’en parle pas de ce coté de l’Atlantique !
“L’Historique des remboursement” permet en théorie au médecin d’avoir un aperçu sur un an de la consommation médicamenteuse des médicaments remboursés de ses patients. Il a été créé lui aussi comme le DMP ou la photo de Vitale 2, par la loi du 13 aout 2004. Son retard à l’allumage a été moins important que pour le DMP ou la nouvelle carte de santé. « Présenté en 2004 comme quasiment finalisé », promis par l’Assurance Maladie pour avril 2005 , puis en août 2006 dans la convention d’objectifs et de gestion avec l’Etat 2006-2009, pour le premier semestre 2006, il n’est finalement déployé partiellement que depuis août 2007.
Mais :
Après un déploiement commencé il y a deux ans, il n’est pas encore disponible pour tous les régimes,
Il faut impérativement la carte Vitale du patient. Les gros consommateurs “oublient” d’amener cette carte lors des consultions.
Il faut l’accord du patient pour lire cet historique.
Sa consultation reste lente et peu pratique. Les médicaments sont classés par ordre chronologique de délivrance, ce qui masque les produits surconsommés.
Dans l’exemple ci contre, la liste a été reconstituée par ajout de 6 pages différentes et nettoyage des autres produits.
Normalement la posologie maximum de zolpidem ne doit pas dépasser 10 mg par jour. Or ce patient en consomme actuellement 5 à 9 comprimés par jour, soit 50 à 90 mg mais avec des pics à 200 mg.
En outre il peut s’agir que la consommation partielle car d’autres membres de la famille ou des proches peuvent être mis à contribution pour approvisionner un seul consommateur.
