Gréve de la télétransmission des FSE à Boulogne sur mer
Imprimer la pageUn conflit statistique oppose un médecin à la CPAM de Boulogne sur Mer
Jérémie Caudin [1], un médecin généraliste de Boulogne-sur-Mer, spécialisé dans les pathologies liées à la pratique du sport, est dans l’œil du cyclone de la sécurité sociale.
Le directeur de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie lui reproche « pour la période du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2007 un nombre de prescriptions d’actes de masso-kinésithérapie significativement supérieur aux données moyennes constatées pour les médecins ayant une activité comparable à la sienne et exerçant dans le ressort de l’URCAM de la région Nord/Pas-de-Calais (971 versus 176,9) ».
Selon la caisse, l’activité de ce médecin a été auscultée par rapport à des statistiques réalisées sur un échantillon de médecins ayant une activité comparable. En fait pour Jérémie Caudin, la caisse locale a comparé ses « prescriptions à celle de médecins généralistes alors qu’il eut été plus judicieux, afin d’éviter tout biais statistique, de comparer ses prescriptions à celle des médecins généralistes option médecine biologie et option traumatologie du sport ».
Pourtant à l’évidence, le cursus de ce médecin et ses nombreux diplômes [2], atteste d’une activité particulièrement orientée vers la pathologie secondaire à la pratique sportive, réputée pour induire beaucoup de prescriptions de kinésithérapie. D’ailleurs le 7 Janvier 2009, le Préfet du Pas de Calais lui a décerné la médaille de bronze de la jeunesse et des sports, récompensant l’activité de ce médecin depuis vingt années auprès des jeunes et des sportifs de la Région Nord-Pas de Calais.
Mais Bernard Lamarre, le directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie de Boulogne-sur-Mer, ne s’embarrasse pas de telles subtilités sur l’hétérogénéité des patientéles agrégées par ses ordinateurs. Il veut couper toutes les têtes qui dépassent de ses statistiques. Il lance, à l’encontre du docteur Jérémie Caudin, une mesure de tutelle de ses prescriptions. En effet la procédure issue de l’article L.161.1.15 du Code de la Sécurité Sociale, permet de subordonner les prescriptions d’un médecin à ses patients à l’accord préalable du Contrôle Médical. Mais la loi dont est issu cet article n’est paru au Journal Officiel que le 21 décembre 2007. Elle est donc appliquée de manière rétroactive au médecin à qui on reproche un « nombre de réalisations ou de prescriptions d’un acte, produit ou prestation figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa ou d’un groupe desdits actes, produits ou prestations significativement supérieur à la moyenne des réalisations ou des prescriptions constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d’assurance maladie » pour l’année 2007 !
Pourtant le 2 avril 2009, la Commission des Pénalités, saisie par la CPAM de Boulogne-sur-Mer, décide à l’unanimité, ne pas sanctionner le docteur Caudin.
Cela n’arrête pas Bernard Lamarre, car l’avis de cette commission n’est que consultatif. Des médecins conseils de la CPAM de Boulogne-sur-Mer, tiendront donc le crayon du docteur Caudin, afin d’éviter qu’il ne dérape sur ses prescriptions de soins de kinésithérapie. En plus de l’impact sur la réputation de sérieux professionnel du docteur Caudin, cette mesure de tutelle administrative entrainera un important retard de soins pour les patients concernés.
Les médecins généralistes du Boulonnais soutiennent ce confrère dans son bras de fer avec les statistiques de Bernard Lamarre.
Déjà le 13 mars 2009, une centaine de médecins généralistes avaient manifesté pour dénoncer le « harcèlement » de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).
Pour la fédération des médecins du Nord/Pas-de-Calais, cette sanction est une « lettre de cachet » émanant du directeur de la CPAM.
Par solidarité après la décision de mise sous tutelle administrative de leur confrère, déjà les délégués de l’assurance maladie, les DAM étaient devenus persona non grata dans les cabinet médicaux.
La pression monte. Les syndicats de médecins ont décidé de lancer un mot d’ordre de grève de la tétransmission des Feuilles de Soins Électroniques du 15 au 30 juin. De nombreux retards des remboursements sont à attendre pour les patients du boulonnais. On sait qu’en temps normal une FSE est traitée en quelques jours alors qu’il faut plusieurs semaines pour une facture papier. Bien évidemment, s’il y a arrêt des flux qui passent aujourd’hui à plus de 90% par télétransmission, les retards pourraient être de plusieurs mois surtout avec les vacances d’été du personnel.
La CPAM de Boulogne-sur-Mer est l’arroseur arrosé.
En effet en 1993, la carte Vitale était expérimentée sur les sites de Boulogne-sur-Mer, Bayonne, Charleville Mézières et Vitré près de Rennes ! L’assurance Maladie n’imaginait sans doute pas à cette époque qu’elle créait ainsi un moyen de pression sur elle.
Le délit statistique !
Le Docteur Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, du syndicat Union Généraliste explique :
« La mise sous entente préalable ou “délit statistique” que les médecins découvrent actuellement à leurs dépends n’est pas arrivée là toute seule. Elle est le fruit de textes législatifs successifs qui ont reçu l’aval des syndicats qui aujourd’hui suivent le mouvement initié par UNION GENERALISTE !
Rappel historique :
1) Il y a d’abord la Loi du 13 août 2004, à l’époque c’est MGF qui
était signataire de la convention et je ne me souviens pas les avoir
entendu dénoncer les articles liberticides de ce texte félon et
notamment ses articles 23 & 25 [3] qui instaurait cette possibilité
donnée au directeur de CPAM de pouvoir placer sous entente préalable
un médecin pour ses prescription, au départ uniquement de transports
sanitaires et d’indemnités journalières
2) La convention 2005 signée par la CSMF et le SML reprenait
naturellement le volet législatif répressif de la Loi du 13 août 2004
3) ces syndicats étaient toujours signataire lorsque la Loi du 19 décembre 2007 a complété le volet répressif de l’article L162-1-15 du Code de la Sécurité Sociale [4] en étendant le “délit statistique” à l’ensemble des prescriptions, et ce sont ces même syndicats qui siègent au niveau des commissions paritaires épaulés depuis la signature de l’avenant n° 18 (je crois) par MGF.
Je n’ai entendu personne protester en dehors d’ESPACE GENERALISTE et
des membres de sa cellule juridique »
Sources :
Liste de diffusion Fulmedico
Article du 22 mars 2009 dans la Voix du Nord
Article du 4 avril 2009 de la Voix du Nord
Article du 9 juin 2009 de la “Semaine du Boulonnais”
[1] Président du syndicat Espace Généraliste Nord-Pas de Calais
[2]
Diplômé en biologie et médecine du sport.
Diplômé en traumatologie du sport.
Chargé d’enseignement à l’Université du Littoral Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives de
Boulogne-Calais-Dunkerque.
Médecin Fédéral de la Fédération Française de Football.
Président de la Commission Médicale du District Côte d’Opale de la Fédération Française de Football.
Membre de la Commission Médicale Régionale de la Ligue Nord-Pas-de-Calais Fédération Française de Football.
Médecin de l’équipe de football de Boulogne-sur-mer USBCO qui monte en 2007 en Ligue 2.
Agréé par le Ministère Jeunesse et Sports pour le suivi des sportifs liste haut-niveau.
Agréé par le Ministère Jeunesse et Sports pour le suivi des sportifs en sections sportives(football, voile, basket-ball,
tennis, athlétisme, judo, volley, gymnastique, aviron etc...)
Médecin agréé et sollicité par nombre de Fédérations.
[3]
LOI n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie
Article23
I. −Après l’article L.162-1-13 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L.162-1-14 ainsi rédigé :
« Art. L.162-1-14. −L’inobservation des règles du présent code
par les professionnels de santé, les établissements de santé, les employeurs ou les assurés, ayant abouti à une demande de remboursement ou de
prise en charge ou à un remboursement ou à une prise en charge indus
ainsi que le refus par les professionnels de santé de reporter dans le dossier médical personnel les éléments issus de chaque acte ou consultation
peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil de cet organisme. Lorsque la pénalité
envisagée concerne un professionnel de santé, des représentants de
la même profession participent à la commission.
Article25
Il est inséré, dans le chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, un article L.162-1-15 ainsi rédigé :
« Art. L.162-1-15. −Le directeur de l’organisme local d’assurance
maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l’article
L.162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de
subordonner à l’accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture des frais de transport ou le
versement des indemnités journalières mentionnés aux 2° et 5° de
l’article L.321-1, en cas de constatation par ce service :
« 1° Du non-respect par le médecin des conditions prévues au 2o ou au
5o de l’article L.321-1 ;
« 2° Ou d’un nombre ou d’une durée d’arrêts de travail
prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d’indemnités journalières significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de
la même union régionale de caisses d’assurance maladie ;
« 3° Ou d’un nombre de prescriptions de transports significativement
supérieur à la moyenne des prescriptions de transport constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de
la même union régionale de caisses d’assurance maladie.
« Toutefois, en cas d’urgence attestée par le médecin prescripteur,
l’accord préalable de l’organisme débiteur des prestations n’est pas requis pour la prise en charge des frais de transport. »
[4]
Article L162-1-15
( Modifié par LOI n°2007-1786 du 19 décembre 2007 - art. 37)
Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l’article L.162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l’accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture d’actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées aux
articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ainsi que des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés aux 2° et 5° de l’article L. 321-1 et aux 1° et 2° de l’article L.431-1 du présent code ainsi qu’aux 1° et 2° de l’article L. 752-3 du code rural, en cas de constatation par ce service :
1° Du non-respect par le médecin des conditions prévues au 2° ou au 5° de l’article L. 321-1 et au 1° ou au 2° de l’article L. 431-1 du présent code ainsi qu’aux 1° et 2° de l’article L. 752-3 du code rural ;
2° Ou d’un nombre ou d’une durée d’arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d’indemnités journalières ignificativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d’assurance maladie ;
3° Ou d’un nombre de prescriptions de transports significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transport constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d’assurance maladie ;
4° Ou d’un taux de prescription de transports en ambulance, rapporté à l’ensemble des transports prescrits, significativement supérieur aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins installés dans le ressort de la même union régionale de caisses d’assurance maladie ;
5° Ou d’un nombre de réalisations ou de prescriptions d’un acte, produit ou prestation figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa ou d’un groupe des dits actes, produits ou prestations significativement supérieur à la moyenne des réalisations ou des prescriptions constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d’assurance maladie. Un décret définit les modalités de constitution éventuelle de groupes d’actes, de produits ou de prestations pour la mise en oeuvre des dispositions du présent alinéa.
Toutefois, en cas d’urgence attestée par le médecin prescripteur, l’accord préalable de l’organisme débiteur des prestations n’est pas requis pour la prise en charge des frais de transport, actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa.
