Chronique télétransatlantique 15 janvier 1999
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RESPONSABILITE DU MEDECIN ET FSE :
RESPONSABLE MAIS PAS COUPABLE ?
Une des grandes nouveautés lors de la rédaction d’une FSE c’est qu’il faut absolument commencer par consacrer quelques secondes à renseigner l’item "S’agit-il d’un accident ?", le dernier cahier des charges ayant interdit de mettre par défaut "non". Auparavant c’était le patient qui remplissait cette case et qui en assumait les conséquences. En flux électronique, c’est le praticien qui prend maintenant cette responsabilité. Que ce passera-t-il, si la caisse découvre ultérieurement, que des prestations maladies ont été indûment perçues par un assuré ?
UN FRONTAL QUI S’EN LAVE LES MAINS...
La jonction informatique entre chaque organisme et les flux Sesam Vitale est appelée le "frontal". C’est cette interface, maîtrisée plus ou moins bien selon les différents régimes, qui génère quand elle est au point, automatiquement, les fameux ARL.
Après presque 700 FSE, j’ai eu au moins 6 actes erronés où le virement a été effectué sur mon compte au lieu de celui du patient. Trois organismes ont été impliqués, la CPAM nantaise, la MFP 44 et la SNCF. A chaque fois, c’est le patient ou moi même qui avons constaté l’anomalie. Il est possible qu’il y eu d’autres actes manqués, l’absence de retour Noemie empêchant un contrôle à posteriori. L’erreur peut aussi se faire dans l’autre sens, un acte Aide Médicale mal libellé pouvant être remboursé au patient... La rédaction d’une FSE en dispense d’avance de frais, est possible mais donc risquée.
Chose assez peu connue, ce "frontal" n’est doté d’aucun système de contrôle. Quand arrive une FSE tiers payant, il n’existe pas de mécanisme d’analyse de la cohérence de l’acte, alors que les cas de dispense d’avance de frais sont rares et théoriquement circonstanciés.
Si la porte de la trésorerie des caisses est grande ouverte, c’est officieusement la faute de l’option référent qui interdirait tout contrôle, les fichiers ne pouvant lier un assuré signataire d’un contrat, avec un médecin....
Ainsi, un praticien peu scrupuleux, pourrait, par exemple, récupérer les cartes des pensionnaires d’une maison de retraite et réaliser des actes fictifs en tiers payant, même chez des assurés non en aide médicale ou option référent, sans trop de soucis...
Le contrôle de la qualité de l’acte électronique est déporté à la source sur le poste de travail du médecin. Il est donc fondamental que les progiciels soignent l’ergonomie et la présentation des FSE avant émission des lots, afin de différencier facilement les actes en tiers payant ou en affection longue durée.
DROITS VIRTUELS ET FEUILLE PRODIGUE :
On nous a affirmé que les droits en carte n’étaient pas contestables. Il y a quelques semaines, je signalais le rejet d’une malheureuse FSE par un organisme et la demande d’établissement forcé d’une feuille de soins papier. Il s’agissait d’une ayant droit étudiante, non émancipée électroniquement, de la carte Vitale maternelle.
J’avais attribué par erreur, cette demande incongrue à la MGEN 44, obligeant ainsi son directeur Michel Rousseau à diligenter une enquête infructueuse. J’espère qu’il m’absoudra de ces recherches inutiles..
En réalité, il s’agissait d’une feuille prodigue mise à la porte du Centre 599...
Des explications par André Loth
« Contrairement à ce que vous semblez penser, le fait de cocher la case "s’agit-il d’un accident" n’a aucune conséquence sur le remboursement de l’assuré. C’est seulement un des moyens pas lesquels la caisse peut savoir, dans le cas d’accidents causés par des tiers, qu’il sera éventuellement possible de récupérer auprès du tiers responsable (ou de son assureur) le montant des sommes remboursées à l’assuré. C’est de la bonne gestion, non ? Mais votre réflexion, venant d’un acteur averti, montre qu’il est urgent que les caisses expliquent...
2/ Le frontal n’a aucune fonction de vérification du contenu des FSE : cette tâche reste effectuée, comme précédemment, par les ordinateurs centraux des caisses, qui n’effectuent ces tâches de contrôle ni mieux ni moins bien qu’avec des documents papier. L’amélioration des fichiers et des contrôles est un souci permanent des caisses et il est vrai que les changements de réglementation (médecin-référent par exemple) vont parfois trop vite pour que les applications informatiques soient immédiatement performantes.
Le rôle du frontal est de vérifier la conformité du format, la validité de la signature, d’émettre l’ArL, d’archiver etc... mais pas de traiter les dossiers.
Le contrôle de la qualité des feuilles de soins n’est pas déporté sur le poste de travail du professionnel, mais il est évidemment de l’intérêt de tous (caisse, assuré... et professionnel) que la demande de remboursement soit correctement rédigée, non ?
3/ Les droits figurant dans la carte sont le fidèle reflet de ceux figurant dans le fichier au moment de la production de la carte (avec les mêmes erreurs éventuelles).
Dans le cas général, les droits "de base" sont ouverts pour 3 ans à l’assuré (en vertu de l’article 4 du décret du 9 avril 1997), mais il peut évidemment arriver que des ayants-droit deviennent grands, que d’autres s’ajoutent ou que l’assuré ou un ayant-droit se voit reconnaître des droits nouveaux (exonération de ticket modérateur).
Un répertoire national des bénéficiaires de l’assurance maladie a été mis en place dès 1997 notamment pour informer les caisses que l’un de leur ressortissant est désormais rattaché à un nouvel organisme afin d’éviter que les mêmes personnes ne soient dans deux fichiers à la fois. C’est ce qui a dû se produire dans le cas de votre étudiante : il s’agit donc d’une retombée d’un effort d’amélioration des fichiers. Cela étant, et s’il est vrai que les droits de l’assuré figurant sur la carte sont garantis jusqu’à preuve du contraire, il n’en va donc pas de même de ceux des grands enfants susceptibles de devenir assurés à leur tour. »
L’arrêt maladie sans FSE sera considérée comme frauduleux !
