Il y a 20 ans, la carte Santal à Saint Nazaire...

Une douzaine d’expériences de cartes de santé comme TRANVIE et DIALYBRE, qui utilisaient la technologie de la carte à puce ont été réalisées en France avant le lancement de la carte Vitale en avril 1998.
La plus significative avec plus de 30 000 cartes et la plus longue dans le temps a été l’expérimentation SANTAL lancée en 1988 dans la région de Saint Nazaire en Loire Atlantique.
Cette carte individuelle (patient) combinait les informations d’assurance maladie et des informations médicales. Ce dossier généraliste portable avait pour objectif de permettre le lien entre un hôpital général ( Saint-Nazaire) promoteur de l’expérience et les structures de soins privées ou publiques de la ville.

Lancée en 1988 dans la région de St Nazaire, Pontchâteau et la presque île guérandaise (44) à la demande du Ministère de la Santé, cette expérience a permis d’évaluer l’intérêt d’une carte à micro-processeur dans l’exercice de la pratique médicale libérale et hospitalière. Le Dr Philippe Leroux était directeur médical du projet SANTAL et Philippe Cirre aujourd’hui à la MISS était directeur du projet.

Financée par les pouvoirs publics, cette expérience, qui associait l’hôpital et 7 établissements privés, une cinquantaine de médecins, des pharmaciens et onze laboratoires de biologie, avait pour objet de « simplifier les formalités d’admission hospitalières et d’améliorer la prise en charge médicale. »
A cet effet, SANTAL comprenait un volet administratif et un volet médical, dont l’accès était réservé aux professionnels de santé titulaires d’une carte d’habilitation et sur lequel étaient enregistrées les informations nécessaires au suivi thérapeutique et utiles à connaître en situation d’urgence.
- En 1996, la carte Santal intègre le volet d’urgence européen Cardlink, [1], qui était le prototype du volet médical et d’urgence de la carte Vitale 2 initialement prévue pour remplacer Vitale 1 dès 2001...

A l’époque, très optimiste, on qualifiait même la modeste carte SANTAL de « véritable dossier généraliste portable, permettant le lien entre l’hôpital de Saint-Nazaire, promoteur de l’expérience, et les structures de soins privées ou publiques de la ville. La carte SANTAL comporte toutes les rubriques d’un dossier médical. Elle peut être émise facilement à la sortie du patient par connexion avec le dossier informatisé de l’hôpital. »
Enfin, il fallait tasser les données, car la technologie ne permettait alors que de stocker dans l’EEPROM [2] que 1 à 2 pages de données alphanumériques !
Quant au dossier informatisé hospitalier, il reste rustique en 2008, alors il y a 20 ans...

La carte SANTAL contenait une :
- Zone administrative d’identification (Sécurité sociale, Assurances et Mutuelles).
- Un volet médical (Groupe sanguin, Vaccination et allergie, Antécédents, Histoire de la maladie et suivi thérapeutique).

37 000 cartes ont été distribuées depuis 1988, date de lancement de l’expérience, à laquelle 250 professionnels ont participé. 10% de la population totale du secteur sanitaire de la presqu’île guérandaise a eu cette carte. Le bilan de cette expérience a montré que dans le secteur libéral, ce sont les médecins généralistes qui se sont montrés les plus intéressés par cette carte dans la mesure où elle valorisait leur rôle de coordination. Dans les établissements de santé, l’intérêt était majeur pour les personnels des services d’urgence et les anesthésistes, plus modéré pour les spécialistes et minime pour les chirurgiens.
Selon Gilles Taïb, alors que « 80 % des personnes à qui elle est attribuée la portent effectivement (ce qui est beaucoup plus que la carte papier assuré social), le ratio (porteurs de cartes/population totale) se vérifie dans le taux des admissions dans les établissements de soins (8 à 10% des patients admis, se présentant avec leur carte). »

Selon les promoteurs du projet, le succès de l’expérimentation tenait à trois facteurs :« la connexion entre la carte Santal et le Système d’Information Hospitalier ce qui permet de simplifier la saisie des informations, la forte implication de l’hôpital et l’adhésion des médecins d’un secteur géographique délimité (Saint-Nazaire). » . A priori, on n’avait pas retenu cette leçon lors des expérimentations du DMP en 2006 !

L’utilisation, sur un même support, d’informations médicales et administratives n’aurait « pas soulevé de difficultés particulières, le contenu médical ayant fait l’objet d’un consensus de la part des professionnels, les fonctions sécuritaires de la carte ayant par ailleurs démontré leur efficacité. »
S’agissant du souhait exprimé par les patients de connaître le contenu des informations portées sur leur carte, l’expérience a montré que si les médecins hospitaliers étaient peu sollicités pour communiquer aux patients les informations enregistrées, il n’en était pas de même pour les médecins généralistes plus proches des patients.
(Source Rapport CNIL Mars 1998)

L’expérimentation sous l’égide du ministère de la Santé, se déroula en deux étapes. La première phase sera menée entre 1988 et 1992 auprès de 38.000 patients de la région de Saint-Nazaire.
Sur la cinquantaine de médecins généralistes volontaires pour cette opération-test, seul 10% étaient informatisés. Ils pouvaient, mais c’était extrêmement fastidieux, écrire des données en se servant d’un Minitel. Dans une deuxième phase, trois éditeurs de logiciels médicaux (Axilog, Imagine Éditions et Ordogest), développèrent une interface Santal permettant d’écrire sur les cartes Santal de deuxième génération. Selon un article de Libération daté du 27 janvier 1995, « dix médecins généralistes de Pontchâteau -qui ont informatisé leur cabinet et la gestion des dossiers médicaux- délivrent une ordonnance dématérialisée. Pour respecter la réglementation, leur imprimante délivre un double de l’ordonnance, sur papier. Seules les consultations à leur cabinet permettent l’utilisation de ce procédé, les visites en cette zone rurale n’étant pas effectuées avec un ordinateur portable ». Les pharmaciens informatisés pouvaient consulter sur leur écran les premières ordonnances électroniques portées pas les cartes Santal.
Ce volet médical de Santal ne fut pas reconduit pour la carte Vitale dont la diffusion débuta en 1998.

Les différents projets de cartes santé en France avant la carte Vitale :
Gilles Taïb en 1991 concluait déjà :
« Dans la prochaine décennie, les systèmes de santé connaîtront une évolution importante. La population française, et européenne dans la perspective de 1992, vieillit et la tendance est à réduire fortement le nombre de lits d’hôpitaux où l’on soignera moins de cas lourds avec une durée de séjour plus court. Les soins ambulatoires sont en expansion et les patients auront de plus en plus recours aux plateaux techniques issus de l’hôpital.
Cette évolution supposera un accroissement de la communication entre l’hôpital, plateau technique, soins ambulatoires et préventifs.
Dans cette perspective, plutôt que de parler d’une consommation d’actes ou de dépenses par service, le patient reviendra au centre du débat. Ainsi le concept d’une carte rattachée à un individu, et portée par lui, prend tout son sens.
En France, le Ministère des Affaires Sociales exclut toute démarche étatique visant à mettre en œuvre une carte unique de santé et de protection sociale pour chaque citoyen. Une telle vision dirigiste, où l’Etat se substituerait aux structures de soins et de protection sociale, mettrait en cause leur liberté d’initiative et ne saurait être envisagée. Au vu des expériences actuelles de carte de finalité médicale, les analyses économiques sont extrême complexes et nous ne pouvons pas avoir de réponses sans analyse systématique préalable. En effet, la carte prise isolément de son environnement technique et fonctionnel ne présente aucun intérêt.
A partir d’une telle constatation, se posent les conditions conduisant aux investissements nécessaires. Les premières évaluations des projets de cartes dans le strict domaine médical montrent que si certaines de ces applications sont prometteuses et apportent des gains qualificatifs substantiels, leur justification économique est difficilement démontrable si nous nous limitons au strict champ qu’elles couvrent.
Par contre, les études macro-économiques réalisées pour évaluer la diminution des coûts de gestion de l’assurance maladie, conduisant notamment à la suppression des feuilles de soins, apparaissent positives.
Un tel projet, associé à la diffusion progressive de la Carte de Professionnel de Santé, conduira à la mise en oeuvre d’une infrastructure comparable, toutes choses égales, aux réseaux du secteur bancaire, constituant ainsi la base technique normalisée sur laquelle pourront se développer les applications médicales à un moindre coût.
Néanmoins, nous ne devons pas perdre de vue que la généralisation de ce type d’outils dans le secteur santé-social sera beaucoup plus un fait de société qu’un fait technologique. Pour cette raison nous devrons avoir le souci permanent de respecter les légitimes attributions de chacun, et à travers la concertation avec l’ensemble des acteurs, de garantir l’indépendance des professionnels et le secret médical, et de favoriser l’écoute attentive des usagers à qui, en fin de compte, ces systèmes sont destinés »

Sources :
- Philippe Cirre : SANTAL, une carte de santé à mémoire au service d’un système de communication ouvert. Gestions Hospitalières 1992 ; 317 : 493-496.
Tien NGUYEN et Yves PRINTZ : Une introduction à la problématique des cartes santé : points de repères, contexte européen et international - 1994
- Gilles Taïb alors Chef de Mission Carte, Communication, Santé au Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité et qui allait devenir chef du GIP CPS en 1993 : La carte à mémoire dans le secteur sanitaire et social bilan et perspectives. 1991 - Nouvelles Technologies et Traitement de l’Information en Médecine Volume 4

[1] Dossier médical européen CARDLINK ou dossier patient portable pour les cas d’urgence. Implémentation et évaluation dans 9 pays d’un système de dossier patient sur carte (200.000 ex.) pour des applications d’urgence médicale. Le dossier est conforme aux spécifications du "passeport européen de santé" et d’Eurocard. Suites de Cardlinlk1 et Eurocard du 3ème PCRD. Ce passeport médical comporte des données pouvant être lues dans les différents sites d’expérimentation de la communauté européenne. Elles ne sont modifiables que dans le pays d’origine
- identification de la carte et du patient
- personne à prévenir
- nom du médecin traitant
- date de dernière mise à jour
- couverture sociale
- maladies chroniques
- thérapeutiques lourdes
- prothèses, port de lunettes, allergies, groupe sanguin
- vaccinations
- traitements médicamenteux

Financement CE : 1.000 kECU Durée : 36 mois Début : 1/3/96
Coordinateur : Eastern Health Board - Dublin
Partenaires français (contractants) : Association Santal - Saint-Nazaire

[2] E.E.P.R.O.M ( Electrically Erasable Programmable Read Only Memory) technologie dont les informations peuvent être effacées ou modifiées électroniquement par l’application.

publié le 17 avril 2008 par @Fraslin


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