Le rapport du Docteur Hubert sur la e-médecine de proximité
Imprimer la pageLes techniques de l’information et de la communication appliquées à la santé
Les domaines d’application des ces techniques sont d’ores et déjà multiples, messagerie sécurisée, dossier médical partagé, télémédecine, télésurveillance. Demain, bien d’autres, que nous n’imaginons pas encore, viendront s’ajouter à cette liste.
Inévitablement, ils bouleverseront l’organisation de l’offre de santé que ce soit à l’échelle du médecin, du patient isolé à son domicile ou du praticien exerçant dans un service hospitalier hyperspécialisé.
Outils devenus nécessaires à l’exercice des métiers de santé, appuis structurels de l’offre de soins et de l’amélioration de sa qualité, les TIC seront également un support majeur de l’organisation territoriale de l’offre de la santé et peuvent bouleverser l’idée même de zones déficitaires.
Le déploiement des TIC en santé est donc bel et bien une priorité structurelle pour la médecine de demain.
Les enjeux du développement des TIC en santé sont multiples tant par ses domaines d’application - messagerie sécurisée, dossier médical partagé, télémédecine, télésurveillance…- que par les réponses que ces techniques peuvent apporter :
Un mode de travail plus collaboratif, avec un partage et une mutualisation de l’expertise,
Le décloisonnement entre les professionnels de santé hospitaliers et de l’ambulatoire,
Un accès facilité à l’offre de soins et une couverture médicale des territoires déficitaires en professionnels de santé, notamment pour les patients âgés, handicapés, résidant dans des territoires enclavés ceci pouvant éviter des déplacements parfois longs et coûteux pour
certaines consultations spécialisées
Une amélioration de la qualité des actes par la fluidité, la rapidité, la pertinence tout autant que l’exhaustivité des informations transmises entre professionnels
La garantie de la sécurité et de la traçabilité des données, des actes médicaux ainsi que la préservation des droits des patients, et ce d’autant plus que les données médicales sont d’une grande sensibilité,
Le déploiement d’un vrai dispositif de veille sanitaire grâce à une circulation rapide de l’information entre autorités de tutelle/institutions en charge de la santé publique/établissements/professionnels
La structuration et l’exploitation possible des données médicales rendues anonymes, stockées pour un meilleur pilotage du système de santé, notamment à des fins de santé publique
Des gains d’efficience qui contribueront à terme à une optimisation des dépenses de santé grâce au recueil et à l’analyse des données médico-économiques
Les TIC constituent un support indispensable au développement des modes d’exercice regroupé et coopératif. Sans système d’informations performant, les regroupements de professionnels sont voués à l’échec.
Le diagnostic : DES SYSTÈMES D’INFORMATIONS EN SANTÉ ENCORE BALBUTIANTS
Comme le soulignait déjà Michel GAGNEUX dans son rapport sur le dossier médical personnel, « considéré dans sa globalité, le système d’information de santé français apparaît fragmentaire, cloisonné, peu communicant et faiblement sécurisé ».
Comme on le verra dans l’analyse de la situation actuelle, une des raisons de l’incompréhension sur ce sujet réside dans le fait que sont souvent confondus :
les outils informatiques nécessaires à la gestion de structures (comptabilité/logistique/gestion des stocks ou circuit du médicament, etc.) avec toutes les spécificités qu’en impliquent les particularités de fonctionnement,
les logiciels « métier » là aussi spécifiques à l’exercice de chaque profession de santé,
et enfin les systèmes d’informations utiles au suivi des patients, nécessairement partagés et accessibles aux professionnels, qu’ils soient hospitaliers ou libéraux.
C’est donc à un vaste chantier qu’il convient de s’attaquer.
1.1. Les systèmes d’informations hospitaliers peinent à se mettre en place
Le système informatique hospitalier (SIH) est caractérisé par la prééminence d’une logique « métiers », qui fait subsister au sein de l’hôpital une multitude d’applications hétérogènes crées au fil de l’eau et spécifiques à chaque service, logique totalement défavorable à l’intégration des systèmes d’information.
Certes les crédits débloqués dans le cadre du plan hôpital 2007 ont permis aux établissements hospitaliers de résorber une partie de leur retard en matière informatique mais sans pour autant atteindre une remise à niveau complète et en laissant perdurer une très forte hétérogénéité des systèmes retenus..
En matière d’information médicale, les établissements hospitaliers n’ont ainsi pas réussi, à quelques exceptions près, la transformation de leur système informatique en un système d’information intégré. Trop souvent, les applications « métiers » se limitent au service qui les a créées, sans pouvoir communiquer entre elles (du fait de l’insuffisance des normes d’échanges actuelles), ni alimenter un dossier patient central, souvent réduit à son expression minimale. Ainsi, le partage d’informations entre services peut se révéler, à l’intérieur d’un même établissement, problématique. Seuls environ 30 % des établissements hospitaliers disposent de dossiers patients électroniques.
Le SIH est également marqué par :
une faiblesse des maîtrises d’ouvrages qui entraîne une définition imprécise des objectifs et du périmètre des projets de système d’information,
une conduite des projets ne prenant pas suffisamment en compte les aspects organisationnels et l’importance de l’accompagnement du changement des utilisations,
des difficultés techniques importantes liées principalement à l’intégration et à l’absence d’architecture fonctionnelle cible.
En raison de ces différents aspects, le SIH a été identifié dans le cadre du rapport sur le dossier médical personnel (DMP) du député Jean Pierre DOOR en 2008 comme « l’un des principaux problèmes de mise en oeuvre du DMP ». En effet, les SIH ne sont pas compatibles avec les
exigences juridiques auxquelles est subordonné l’accès aux données figurant dans le DMP (authentification des acteurs, pas d’identifiant commun du patient...), la carte électronique de professionnel de santé n’étant pas utilisable, faute de lecteurs installés sur les postes mais aussi, faute de logiciels capables de la prendre en compte.
Par ailleurs, la logique « métier » qui prévaut au sein de chaque service de l’hôpital empêche l’interopérabilité avec le DMP mais aussi avec les intervenants extérieurs (médecine de ville notamment). Un certain nombre de rapports ou d’institutions comme la Cour des comptes ont
ainsi souligné à maintes reprises la défaillance voire l’absence de pilotage stratégique des systèmes d’information hospitaliers qui ont conduit à cet échec relatif du SIH.
La compartimentation de l’informatisation entre l’hôpital et l’ambulatoire a pour conséquence aujourd’hui un système cloisonné ne permettant ni une grande opérabilité ni un échange d’informations entre praticiens hospitaliers et libéraux, alors que ce partage des données médicales est indispensable à une meilleure coordination et qualité de la prise en charge médicale.
Il convient de tirer les enseignements de cet échec afin de ne pas reproduire, pour la médecine de ville, cette démarche « cloisonnante ». Il faut au contraire, construire un système d’information ouvert et communicant dès le départ entre les divers professionnels de santé, prenant en compte la dimension ville/hôpital.
Le coût par ailleurs important de l’informatisation hospitalière - une enveloppe de 1,5 milliards d’euros affectée aux investissements informatiques dans le cadre du seul plan « hôpital 2012 » - pour un résultat contestable, impose de mieux utiliser pour l’avenir la ressource, y compris au bénéfice de la médecine de ville.
Cela conduit la mission à conseiller que dans les territoires où le dialogue entre secteurs hospitalier (public ou privé) et ambulatoire (MSP ou PSP) est le plus avancé, puissent être conçues des infrastructures informatiques communes à la ville et à l’hôpital.
Il serait opportun dans ce cadre que les enveloppes informatiques soient fongibles entre le secteur ambulatoire et le secteur hospitalier. Dès à présent, les crédits prévus pour les systèmes d’information hospitaliers dans le cadre du plan « hôpital 2012 » doivent pouvoir être mobilisés pour financer des systèmes d’informations communs à la ville et à l’hôpital.
1.2. Le processus d’informatisation de la médecine libérale suit un chemin laborieux
A l’inverse des pharmaciens que le déploiement du tiers payant et le nombre de références des médicaments vendus, ont conduit, il y a de nombreuses années, à s’informatiser, les médecins ne se sont engagés dans ce processus qu’au début des années 2000 et, encore comme nous allons le voir, de façon limitée.
Cette approche progressiste des officinaux s’est de nouveau manifestée plus récemment avec la mise en oeuvre d’un dossier pharmaceutique, porté par la profession et dont le déploiement est un succès réel.
Cette initiative doit désormais s’intégrer dans la démarche plus générale de l’informatisation du monde de la santé mais est un exemple dont le pragmatisme peut inspirer les applications pour les autres professions de santé.
1.2.1. Les cabinets sont majoritairement bien informatisés mais sous-utilisent les potentialités offertes par cette informatisation
D’après les informations fournies par la direction générale de l’organisation des soins (DGOS) du ministère de la santé, les médecins libéraux en cabinet, sont informatisés en forte proportion (80 à 85 % d’entre eux se seraient équipés, notamment depuis les aides accordées par l’assurance maladie en 2000-2002 et à l’occasion de la mise en place du projet SESAM -Vitale). La télétransmission des feuilles de soins électroniques a été sans aucun doute un facteur déterminant de l’informatisation des cabinets de médecine de ville.
Mais seuls 40 à 60 % des médecins ont recours à un dossier patient informatisé et très peu disposent d’un dossier réellement ouvert, communicant et utilisant une application moderne.
L’usage de l’équipement informatique – en fait essentiellement utilisé pour la télétransmission et la gestion du cabinet – à des fins médicales n’est donc pas aujourd’hui une réalité.
Ces restrictions faites, il apparait qu’en outre, les dossiers médicaux informatisés, quand ils existent, ne sont pas aujourd’hui des outils de coordination ni de coopération, y compris entre professionnels exerçant ensemble dans une structure pluridisciplinaire.
Les professionnels libéraux utilisent en fait ces équipements au minimum des possibilités, ce qui les rend peu crédibles au regard des autres professionnels et des pouvoirs publics, selon les termes employés par certains interlocuteurs de la mission. Ces outils, plus axés sur la gestion que sur le métier, sont utilisés pour des prises de notes ou la facturation et non comme des outils au service de la santé des populations, ce qui d’ailleurs ne serait pleinement utile que si en parallèle existait une analyse des données collectées.
La médecine libérale doit donc fournir un effort important d’adaptation de ses outils informatiques à court terme pour répondre aux impératifs de partage du dossier du patient, ce qui implique au minimum :
le partage des données entre professionnels sur un territoire donné,
l’interopérabilité des systèmes que ce soit entre hôpitaux/EHPAD/ et regroupements de professionnels mais également entre les différentes professions de santé libérales
la production d’un document de synthèse par l’équipe de soins de premier recours,
l’hébergement externe des données,
la capacité à extraire des données sur la patientèle et à produire des analyses.
1.2.2. L’émiettement des prestataires de services est un réel frein au développement d’une offre globale, adaptée aux besoins des praticiens
L’offre informatique, toutes professions de santé confondues, se singularise par le nombre de produits concurrents, plus d’une centaine de logiciels métiers par exemple. Cette offre est en outre dispersée entre de multiples acteurs, les industriels qui fournissent les équipements et
infrastructures supportant les services, les fabricants d’aides techniques et de dispositifs médicaux communicants, les éditeurs de logiciels spécialisés et les intégrateurs, les prestataires de services informatiques...
Par ailleurs, en l’absence de standards, ces logiciels proposent rarement des fonctionnalités d’échanges de données et pour certains d’entre eux la reprise des données d’une version antérieure du même produit s’avère même un problème !
La rationalisation et le développement des systèmes d’informations sont ainsi confrontés à un équipement très hétérogène des professionnels libéraux, une multiplicité de logiciels plus ou moins récents et actualisables, qui se caractérisent avant tout par leur incompatibilité et donc leur inadaptation aux enjeux précédemment décrits.
Il convient donc d’engager une réflexion pour mettre fin à l’atomisation qui caractérise l’offre de logiciels de santé, tout en maintenant une vraie diversification pour ne pas entraver les innovations technologiques sources de progrès.
1.2.3. Les retards importants dans le calendrier de mise en oeuvre du dossier médical personnel nuisent à la crédibilité du dispositif
Le DMP, prévu par les articles 3 à 5 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, était un outil qui devait permettre, avec le consentement du patient, de centraliser l’ensemble de ses données médicales personnelles, rendues accessibles, par habilitations, à
certains personnels médicaux, dans le respect des principes de propriété individuelle des informations médicales.
La conception originelle de ce DMP faisait que chaque professionnel de santé, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé et quel que soit son mode d’exercice, était tenu de reporter dans le dossier médical personnel, à l’occasion de chaque acte, consultation ou séjour, les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins de la personne prise en
charge.
L’ambition était donc grande : favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins ; améliorer la communication des informations de santé, tout en respectant les droits du patient ; et in fine, accroître l’efficacité de notre système de santé et, par ce biais, réaliser des économies.
Le calendrier de déploiement de ce modèle prévoyait une mise en oeuvre opérationnelle au 1er janvier 2007. Au-delà d’un calendrier analysé depuis comme irréaliste, le retard pris est du à la fois à des déficiences internes au projet et à un certain nombre de freins externes. Comme l’ont analysée différents rapports, la conduite du projet présentait des faiblesses intrinsèques :
Un pilotage défaillant et une mise en place lente du GIP-DMP,
Des décisions stratégiques non prises,
Une définition insuffisante du DMP qui a d’abord donné une priorité absolue à la confidentialité des données médicales et à la protection du patient, au détriment du partage d’informations indispensable à un DMP utilisable facilement par les professionnels de santé. La relance du DMP est d’ailleurs passée par un rééquilibrage entre protection des patients et facilité d’utilisation par les praticiens.
Sans oublier les difficultés techniques nombreuses d’interopérabilité, de traçabilité des données, d’identification du patient, etc.
Tout en restant basé sur le choix du patient et sur une maîtrise par celui-ci de son utilisation par les professionnels de santé, le DMP a été, lors de sa relance en 2009, repositionné et est désormais conçu dans un souci de services rendus tant aux patients qu’aux professionnels de santé.
Son déploiement va néanmoins nécessiter des mises à jour techniques des postes de travail des professionnels, un temps de formation et d’appropriation et un délai nécessaire à l’atteinte d’une masse critique de détenteurs d’un dossier et d’informations disponible dans ces dossiers, temps durant lequel le service rendu sera moindre. Ce n’est donc pas dans l’immédiat que ce DMP repositionné sera déployé et utilisable à large échelle.
Selon l’ASIP en charge du dossier, cet outil sera mis en place progressivement sur l’ensemble du territoire à compter de décembre 2010.
Il sera, pour les patients ayant donné leur consentement à l’ouverture de leur DMP, utilisable, sous couvert des habilitations qu’ils auront données, par l’ensemble des acteurs concernés sous la seule réserve d’une mise à jour de leur logiciel Or nous avons vu que ces logiciels constituaient bien souvent un point noir de l’équipement des cabinets des professionnels. Pour pallier cet inconvénient, un accès par navigateur internet est prévu mais reste peu ergonomique pour les professionnels.
Ce projet national majeur est la cible idéale et les enquêtes d’opinion attestent de son attente tant par les usagers que par les professionnels. Il n’en demeure pas moins que les dossiers professionnels communicants entre les différentes structures de soins représentent une priorité immédiate, d’autant plus que la structuration de ces dossiers devrait les rendre aptes à alimenter les DMP en données pertinentes et stabilisées au terme d’un épisode soins, tant en pratique ambulatoire qu’en établissements.
1.3. L’absence d’interopérabilité au sein des systèmes d’information de santé est un handicap majeur
La télésanté fait intervenir des professionnels multiples, certains appartenant à des professions de santé dont l’exercice est réglementé et d’autres, intervenant dans le domaine de l’assistance médico-sociale à la personne. Ce qui pose la question de la compatibilité technique des outils utilisés, comme nous l’avons déjà vu, mais également de l’accessibilité et de la confidentialité des
données pour les patients, les médecins, les autres professionnels de santé.
L’interopérabilité en matière de système d’informations vise à rendre la communication compréhensible et indépendante des filières technologiques utilisées. Elle repose sur un ensemble de conventions techniques entre les parties qui peuvent prendre la forme de convention d’usage, de standards de fait qui s’imposent au marché ou de normes nationales ou internationales.
Concrètement, les conventions d’interopérabilité débouchent sur des spécifications techniques détaillées appelées spécifications d’interface, ou protocoles, que chaque concepteur se doit de respecter.
Or, cela n’a pas été un objectif jusqu’à un temps récent.
Dans son rapport, M. Yves BUR montre qu’avec 7 000 systèmes différents en France, l’interopérabilité des systèmes d’information en santé est loin d’être garantie, ce qui ipso facto complique le fonctionnement entre professionnels, limite l’intérêt des exercices regroupés, et engendre des pertes d’efficience importantes.
De même, dans son rapport annuel 2007 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes constate que « le domaine de la santé se caractérise par un grand nombre de systèmes d’information interdépendants, mais dont les projets sont pilotés par des structures différentes ». Ce point a été pris en compte avec la création de l’ASIP en juillet 2009.
Concernant spécifiquement le DMP, l’ASIP Santé vient de publier fin septembre 2010 une version quasi complète du cahier des charges de la DMP-compatibilité, soit le « dossier de spécification fonctionnelle et technique des interfaces DMP des logiciels de professionnels de santé ».
Ceci doit permettre d’interfacer les logiciels métier avec le DMP. C’est une étape clef vers la mise en service du DMP en fin d’année.
Ces éléments très attendus par l’ensemble des acteurs sont un premier pas vers l’alignement des solutions en les rendant interopérables.
Pour ce qui a trait à la sécurisation des échanges et du partage d’informations, le décret « confidentialité » du 15 mai 2007 a clarifié la situation en imposant, lors des échanges de données médicales personnelles, l’authentification des professionnels de santé à l’aide de la carte CPS.
La loi HPST a introduit la notion de dispositifs équivalents agréés par l’autorité émettrice de la CPS.
Mais à ce jour, pour des raisons techniques, l’utilisation de la CPS, dans son actuelle version, est inadaptée aux conditions d’exercice, qui ne sont pas obligatoirement sur un site unique mais peuvent être multi sites voire au domicile des malades (visites, EHPAD, urgences, etc...)
Il est donc impératif que le système CPS évolue rapidement pour répondre à toutes les situations d’usages professionnels en garantissant l’authentification des professionnels qui échangent ou partagent des informations et ce, sans sacrifier la protection de données personnelles de santé des patients dans l’Espace numérique.
1.4. Le cloisonnement des systèmes d’informations ville/hôpital n’est plus acceptable
La communication entre les systèmes d’informations de la médecine de ville et ceux des établissements de santé n’est pas organisée. Il ne peut donc y avoir de partage des informations entre tous les acteurs du système de santé Le développement des échanges d’informations entre la ville et l’hôpital pour assurer la complémentarité entre les différentes structures de soins et la médecine libérale est pourtant aujourd’hui un des enjeux majeurs de l’informatisation du secteur de la santé en France.
Les applications en sont concrètes, simples mais décisives : transmission de lettres de sortie de l’hôpital ; résultats d’examens complémentaires ; avis spécialisé ; prise en charge commune par un réseau de professionnels de santé, hospitaliers et libéraux ; diffusion d’un protocole de soins et des préconisations thérapeutiques aux professionnels intervenant au domicile d’un malade.
Est il acceptable en 2009 de voir un hôpital local et une maison de santé nouvellement créée, situés sur le même site, disposer chacun d’un système d’informations récent, financé l’un et l’autre par des fonds publics, non interopérable, obligeant les médecins à une double saisie pour un même malade selon qu’il le voit dans son cabinet médical ou lors de sa prise en charge à l’hôpital local ?
Le paradoxe est qu’il existe néanmoins des expérimentations intéressantes et réussies dont nous ne citerons là que quelques exemples qui nous ont été présentés :
« DOMELIS », un dossier médical en ligne sécurisé mis en place par le CH Mâcon, et utilisé et alimenté par 167 des 220 médecins généralistes du secteur,
« RESOMEL », qui complète « DOMELIS » sur le même territoire, est une messagerie sécurisée pour les professionnels de santé. 469 praticiens libéraux et hospitaliers y sont inscrits et l’utilisent quotidiennement.
ou encore « Santé-Limousin », une messagerie sécurisée gérée par l’association Reimp’Hos.
Il s’agit de dispositifs classiques de messagerie auxquels sont ajoutées des fonctions de sécurité particulières permettant d’identifier l’auteur du message (identification par la carte CPS), de crypter et signer numériquement les messages et documents.
De nombreux usages coopératifs de ces outils ont été mis en place : réception des résultats d’analyse médicale, d’anatomo-pathologie - ce qui a nécessité entre autres de vérifier l’interopérabilité des 42 laboratoires d’analyse médicale de la région limousine - ainsi que des comptes rendus de spécialité par les professionnels de santé et les établissements.
D’autres usages sont en cours de déploiement dont la transmission d’image simple pour avis distant, la transmission automatique du compte-rendu de passage aux urgences ainsi que le compte-rendu d’hospitalisation au médecin traitant.
Ces expériences très innovantes restent cependant très limitées sur le territoire et pire sont manifestement mal connues ce qui témoigne d’une organisation défaillante dans le partage d’expériences conçues sur le terrain au plus près des professionnels. La conséquence en est simple, elles restent circonscrites à quelques territoires et à quelques acteurs.
1.5. La télémédecine est un chantier inexploité
L’article 78 de la loi HPST définit la télémédecine, comme constituant « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients. ».
Ce champ a été précisé par le décret du 19 octobre 201017. Ce décret indique la définition de la télémédecine en disposant que « Relèvent de la télémédecine définie à l’article L. 6316-1 les actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication ». Il définit ensuite la télémédecine comme constituée de quatre types d’activités :
La télé-consultation qui est un acte médical à distance. Le patient dialogue avec le médecin par le biais d’un système de visioconférence.
La télé-expertise qui se décrit comme un échange entre deux ou plusieurs professionnels de santé qui arrêtent ensemble un diagnostic et/ou une thérapeutique sur la base de données biologiques, radiologiques ou cliniques échangées ou accessibles sur un dossier médical partagé par voie électronique.
La télé-surveillance qui découle de la transmission et de l’interprétation par un médecin d’un indicateur clinique ou biologique recueilli par le patient lui-même ou un professionnel de santé. Il ne s’agit pas ici de la surveillance à domicile des personnes âgées ou handicapées. La télé-surveillance est une pratique médicale à distance, comme pour tout acte de télémédecine comme le rappelle la loi HPST (art. L6316-1). Elle relève de la pratique de la médecine et non de la simple surveillance.
La télé-assistance lorsqu’un médecin assiste à distance l’un de ses confrères en train de réaliser l’acte médical ou chirurgical.
Le décret précise aussi les conditions de mise en oeuvre des actes de télémédecine. Ceux-ci doivent être réalisés dans des conditions garantissant l’authentification des professionnels de santé intervenant dans l’acte, l’identification du patient, l’accès des professionnels de santé aux données médicales du patient nécessaires à la réalisation de l’acte et -lorsque la situation l’impose- la formation ou la préparation du patient à l’utilisation du dispositif de télémédecine.
Le décret donne également la liste des éléments à inscrire dans le dossier du patient tenu par chaque professionnel médical intervenant dans l’acte de télémédecine et dans la fiche d’observation, ainsi que les conditions de prise en charge des actes de télémédecine par la sécurité sociale, par le biais du FIQCS (art. L 221-1-1) et de la dotation MIGAC (art. L162-22-13 du code de la sécurité sociale).
Alors que les premières expériences de consultations à distance datent de plusieurs années et que certains pays ont développé cette activité au point d’en faire un axe stratégique de leur développement et qu’en France depuis plus de 20 ans des pionniers ont travaillé sur ce sujet, il aura fallu attendre 2009 et le décret d’octobre 2010 pour qu’enfin la télémédecine ait une existence légale et un cadre juridique propice à son déploiement.
S’il n’y a plus de réelles entraves technologiques, comme l’a indiqué lors de son audience le Dr Pierre SIMON, le développement de la télémédecine connaît cependant encore certains freins.
Ainsi si les industriels du numérique et les opérateurs de télécommunications ont aujourd’hui la capacité de s’adapter aux besoins exprimés par les professionnels, il n’en demeure pas moins que certains territoires peu denses sont inaccessibles à ces technologies et ne le seront qu’au prix d’investissements satellitaires inaccessibles aux professionnels. Or le paradoxe est que ce sont dans ces zones que le besoin de la télémédecine est le plus prégnant de par leur isolement et par la proportion de personnes âgées qui y résident et dont un bon nombre justifient des soins à leur domicile.
En second lieu, si la télémédecine a été reconnue juridiquement, par la loi n°2004-810 du 13 août 2004, comme un acte médical plein et entier, son déploiement à large échelle n’a pas été significativement intégré dans les SROS comme le prévoyait ladite loi.
Quant à certaines clarifications juridiques, elles restent à parfaire. Si les conditions de mise en oeuvre ont enfin été précisées par le récent décret d’application qui détermine les droits et devoirs du médecin, les règles d’expression du consentement du patient et l’organisation de l’archivage des télétransmissions, les modalités d’engagement de la responsabilité des différents praticiens participant à la télémédecine restent à déterminer.
Il apparait donc nécessaire de compléter ces textes pour ce qui concerne les domaines de responsabilité des différents intervenants dans la chaine de télésanté (médecin sollicitant, médecin sollicité, professionnels de santé associés, professionnels médico-sociaux,).
Ne doivent pas être non plus oubliées, les responsabilités de l’usager/patient qui a en effet vocation à être de plus en plus partie prenante et acteur dans la mise en oeuvre des applications de télésanté, et celles propres au tiers technologique pour ce qui concerne la robustesse du dispositif, la non altération des données et la protection en terme de sécurités informatiques.
Enfin et ce n’est pas le moindre des problèmes, les modalités de rémunération et de prise en charge de ces actes renvoient au FIQCS et au MIGAC dont on sait que les enveloppes suffisent à peine et ne suffiront pas à financer le large champ des expérimentations conduites dans le domaine de l’organisation de soins.
Le remède : METTRE EN OEUVRE UN PLAN AMBITIEUX DE DEPLOIEMENT DES SYSTEMES D’INFORMATIONS ET DE LA TELEMEDECINE EN SANTE
Nous avons vu que si étaient clairs les objectifs poursuivis par la mise en oeuvre des TIC en santé, les modalités de leur déploiement laissaient elles à désirer. Nous sommes en ce domaine comme dans d’autres, dotés d’ambitions que nous n’avons pas obligatoirement les moyens de développer.
Et plutôt que de procéder par étapes, nous courrons à la recherche de l’impossible Graal et du système idéal.
Les préconisations inscrites dans ce chapitre se veulent éminemment pragmatiques et des résultats probants et rapides sont accessibles, si s’exprime une volonté politique ferme.
Mais au préalable, quelques principes de bon sens doivent être affirmés et si possibles partagés :
Les systèmes d’informations (messagerie sécurisée, normalisation de l’interopérabilité, fiche médicale synthétique, DMP...) ainsi que la télémédecine doivent devenir un réel enjeu national au service duquel se mettent administrations centrales, organismes payeurs, et autres
autorités régulatrices de la santé et des soins. Le pilotage stratégique national doit être clarifié,
nettement identifié et s’installer dans la durée au regard des enjeux.
Chaque acteur ne peut et ne doit continuer à agir isolément. Il ne peut y avoir poursuite d’une politique d’informatisation hospitalière en ignorant ce qui se fait ou peut se faire dans le domaine ambulatoire. Les importants financements concédés au secteur hospitalier, dans ce but,
doivent, entre autres conditions, inclure l’interopérabilité avec les systèmes d’informations ambulatoires. Cette même remarque vaut également pour les organismes payeurs trop isolés dans le déploiement et l’exploitation de leurs systèmes d’informations.
Des financements en faveur du déploiement des systèmes d’information en santé doivent être octroyés au secteur ambulatoire à l’instar des plans 2007 et 2012 en faveur du secteur hospitalier.
Le déploiement des systèmes d’informations doit répondre aux besoins des professionnels de santé et être en adéquation avec ceux des patients.
Ceci établi, il convient de développer sans attendre un plan fait de diverses actions.
3.1. Développer une messagerie sécurisée et interopérable dès 2011
( Lire à ce sujet la la critique de la recette Hubert.)
La messagerie sécurisée constitue une réponse associée au DMP. Ce moyen peut être déployé sans délais, dans un objectif de réponse à des épisodes de soins coordonnés. Cette solution s’avère peu coûteuse et elle s’adapte aux besoins des praticiens. Elle constitue un atout indéniable pour la simplification et la sécurisation des échanges entre les professionnels et entre ces derniers et les établissements de santé et médico-sociaux. Elle revêt plusieurs avantages :
Caractère immédiat de la transmission de l’information : gains de temps et de coûts,
Dématérialisation des documents et suppression des opérations de numérisation : gain logistique,
Traçabilité et sécurité des données transmises
Valeur probante des documents échangés par la signature électronique
Diverses types de messagerie existent déjà dont une largement développée. Le Conseil National de l’ordre des Médecins a également un projet très avancé en la matière. Il n’appartient pas à la mission d’émettre un avis technique en faveur des uns ou des autres modèles alors qu’elle ne dispose pas des compétences pour cela sauf à souligner que la coexistence de plusieurs messageries posera peu de problèmes si une norme unique est édictée.
En toute hypothèse, le développement d’un système de messagerie sécurisée et interopérable sur la totalité du territoire nécessite une publication en urgence par l’ASIP des référentiels de sécurité, notamment en matière de chiffrement. Les messages doivent en effet circuler chiffrés, leur origine doit être authentifiée (par la carte CPS ou les dispositifs équivalents), et ils doivent être électroniquement signés.
Il serait pour le moins incompréhensible que le domaine de la santé ne puisse rapidement généraliser cet outil de messagerie sécurisée alors que des secteurs, tout aussi sensibles que la défense ou la banque, ont su le faire depuis longtemps.
3.2. Intégrer très rapidement au DMP une information médicale structurée, pertinente et condensée.
Comme nous l’avons vu, le DMP doit centraliser l’ensemble des données médicales personnelles d’un patient (Cf. § 1.2.3). Il devrait dans cet objectif comporter 6 parties :
des données permettant d’identifier le patient et son médecin traitant
des données générales : antécédents médicaux et chirurgicaux, historique des consultations, vaccinations, allergies...
des données de soins : résultats d’examens, comptes rendus d’actes et de diagnostics,
pathologies en cours, prescriptions....
des données de prévention : facteurs de risques individuels, comptes rendus d’actes à visée préventive...
des données d’imagerie médicale
un espace d’expression personnelle pour le patient
Le DMP se veut ambitieux, réunissant un ensemble d’informations nombreuses, disparates et dispersées, classées par grandes catégories d’actes.
Pour intéressante et nécessaire que soit à terme une telle conception, sa mise en oeuvre risque cependant de ne pas complètement répondre aux besoins de la pratique médicale qui requiert sélectivité, hiérarchisation et synthèse.
Or, ne pas répondre aux besoins prioritaires des praticiens, à savoir disposer d’une information médicale structurée, pertinente et condensée, expose le DMP à un danger : la non appropriation de cet outil par les professionnels de santé qui n’en verront pas l’intérêt pour faciliter leurs pratiques et en améliorer l’efficience.
La non adhésion des médecins de premier recours au DMP ou tout au moins leur non implication, aurait pour conséquence l’échec de ce dispositif, alors qu’il est au centre du développement des systèmes d’information partagée.
Des propositions qui sont certainement à améliorer et à intégrer dans une vision plus large que celle du médecin ont été faites. Des expérimentations sont engagées.
L’expertise de leurs initiateurs les conduit à s’interroger sur le positionnement actuel d’un DMP trop exhaustif au détriment d’une structuration plus simple des données médicales du patient.
La question est en effet de savoir si on souhaite que le DMP constitue d’abord un catalogue complet des données médicales du patient classées par grandes catégories d’actes (les 6 grands types d’actes déjà évoqués) sans hiérarchisation des informations, ou si le besoin immédiat est celui d’un dossier plus simple et plus concis, structuré, où l’information est sélectionnée et priorisée.
Dans la première hypothèse, le DMP constitue une véritable bibliothèque des données médicales du patient, ce qui a tout son intérêt pour établir le plus justement et complètement possible le dossier médical du patient ou lorsqu’il est nécessaire de rechercher un compte rendu, un résultat d’examen particuliers.
Dans la seconde hypothèse, l’existence d’une simple fiche condensée au sein du DMP permet à tout médecin que le patient serait conduit à consulter, d’avoir immédiatement lecture de données essentielles et structurées sur son état de santé et son suivi médical, sans recherche excessive dans une multitude d’autres données, et d’y ajouter éventuellement les nouveaux éléments constatés.
Pour les organisations professionnelles concernées par la médecine de premier recours, priorité doit être accordée à la communication entre professionnels plutôt qu’à la constitution d’un entrepôt de données. Pour cette raison, ils souhaitent la mise en oeuvre dès le démarrage du DMP d’un volet médical de synthèse (VMS), utile aux soins quotidiens ou à une prise en charge en urgence.
Une fiche simple affichant les principales informations du dossier médical (antécédents, allergies, traitements en cours, diagnostics, comptes rendu opératoires ou d’hospitalisations...) répondrait à cette attente et permettrait :
à tout professionnel de santé recevant un patient en l’absence du médecin traitant, de s’approprier et actualiser les données essentielles concernant ce patient pour pouvoir assumer la continuité des soins ou une prise en charge médicale dans l’urgence,
une édition aisée pour accompagner le patient en soins secondaires, en plateau technique ou lors de ses déplacements. Ce qui permettrait ainsi un vrai partage d’informations et complèterait efficacement la messagerie sécurisée évoquée au § 3.1.
Tel qu’il est conçu et doit être mis en oeuvre fin 2010, il semble que le DMP ne comprend pas ce document. Le besoin en apparaitra très vite au fur et à mesure de l’enrichissement par des données de sources multiples et variées. La structuration du DMP doit donc d’ores et déjà pouvoir intégrer cette demande.
La mission souhaite que l’ASIP entende cette demande des professionnels et l’intègre au sein du DMP aux côtés des 6 grandes catégories d’actes qui accueilleront l’ensemble des données médicales.
C’est la condition indispensable à l’adhésion des professionnels libéraux de premier recours au DMP et à leur appropriation de l’outil pour qu’ils l’utilisent au quotidien. Ceci ne doit bien sûr imposer aucune double saisie, le système devant être interopérable avec l’ensemble des logiciels médicaux.
3.3. Lancer un plan ambitieux de financement des SI en santé et de la télémédecine
3.3.1. Assurer le financement des messageries sécurisées, de la fiche
médicale et de l’informatisation des regroupements de professionnels
Globalement, la connaissance immédiate des informations médicales par le partage d’informations (messagerie sécurisée, DMP) devrait produire à moyen/long termes des sources d’économies (économies dues à une diminution des coûts de consultation, à l’absence d’examens redondants,
etc.). Financer la mise en oeuvre de ces outils afin d’en accélérer le déploiement et en généraliser l’accès est donc un investissement qui permettra ces gains d’efficience dont il conviendra de s’assurer.
Ceci étant, à court terme, leur mise en oeuvre aura un coût qui doit être accompagné par les pouvoirs publics.
Autant certains coûts comme les ordinateurs dont ils sont d’ailleurs largement équipés ou la connectivité internet ADSL doivent rester à la charge des professionnels libéraux car partie intégrante de leurs frais d’exploitation liés à la pratique professionnelle, autant un déploiement volontariste des nouveaux télé services ne peut être laissé à la charge des professionnels, sous peine d’en étendre les délais de façon très importante.
Selon le même raisonnement qui avait conduit à inciter financièrement les médecins à l’acquisition d’un ordinateur en son temps pour accompagner la dématérialisation de la feuille de soins il est urgent de soutenir de façon volontariste, sous d’autres formes, la conduite du changement afin d’accélérer la mutation vers une informatique de santé communicante, condition au développement de pratiques coopératives.
Contrairement au modèle des aides directes utilisée à l’époque, il importe d’assujettir ces financements de logiciels, de maintenance, de formation à une utilisation réelle de ces services, le constat de service étant fait par le biais des éditeurs et sociétés de services informatiques du secteur. Ainsi preuve serait faite de l’usage du logiciel médical capable d’échanger les informations patients, de celui du DMP ou de la messagerie, les choix étant laissés aux professionnels dans la mesure où les équipements et formations répondraient à la labellisation édictée par l’ASIP.
Il serait attesté le caractère effectif de la mise à niveau technique du poste du professionnel et de sa formation, ceci déclenchant le paiement d’une prestation forfaitaire au prestataire.
Précisons que ces modes de financement conditionnés sont ceux utilisés dans le cadre du plan du Président OBAMA pour accélérer l’informatisation des établissements de soins.
L’ASIP a évalué le coût d’un tel plan de modernisation de l’informatique de santé ciblé sur les professions les plus exposées et orienté vers le déploiement des services. Le chiffre avancé est de 60 M€ sur deux ans (300 euros par poste de travail pour 200 000 postes dont 100 000 médecins du secteur libéral) attribué selon le principe du service fait en application d’un cahier des charges.
Il convient néanmoins certainement de valider ce chiffrage à la fois parce qu’il apparait modeste et oublie donc vraisemblablement certains services associés mais aussi parce qu’il doit concerner l’ensemble de la chaîne de soins de l’ambulatoire.
3.3.2. Faire du déploiement de la télémédecine un projet national
Dernièrement, un appel à projets a été lancé par le ministère de l’Industrie et doté de 3M€, afin de favoriser l’émergence de solutions innovantes pour la prise en charge des maladies chroniques au domicile telles que le diabète, les maladies cardio-vasculaires ou les maladies respiratoires chroniques. Cette initiative menée en lien avec le ministère de la Santé et des Sports vise à soutenir le développement de solutions complètes utilisant les TIC au sein de pilotes industriels, pour améliorer la vie quotidienne et la prise en charge des patients, en garantissant un lien permanent avec les personnels de santé. Il s’agit ici de renforcer les synergies entre le monde industriel et le monde de la santé pour développer des solutions innovantes en matière de télémédecine et notamment de télésurveillance.
D’autres financements pourraient être sollicités opportunément dans le cadre du grand emprunt compte tenu des perspectives d’avenir immenses de la télémédecine. Son développement est intrinsèquement lié à celui des coopérations interprofessionnelles qui vont s’accélérer. Ainsi un cabinet de radiologie pourrait fonctionner avec les seuls manipulateurs, l’interprétation se faisant alors à distance par le radiologue resté à son cabinet ou en établissement de santé.
Cela permettrait dans notre contexte de pénurie médicale dans certaines zones d’augmenter l’offre de soins, d’assurer aux médecins de premier recours un accès aux examens complémentaires dont ils ont besoin dans leur exercice quotidien, tout en garantissant au patient accessibilité et qualité des actes d’investigation.
De la même manière, des équipements de télémédecine, par exemple de télésurveillance des patients atteints de maladies chroniques qui font l’objet de l’appel d’offre décrit ci- dessus, pourraient en priorité être installés dans les MSP.
3.4. Recueillir et exploiter les données médicales issues des systèmes d’informations
Les nouveaux télé-services (et en premier lieu le DMP) permettront aux professionnels de santé de disposer de nombreuses informations médicales sur leur patientèle et ce d’autant plus s’ils exercent selon un mode pluridisciplinaire en MSP ou en PSP.
En contrepartie du financement du déploiement des systèmes d’information partagée, l’Etat doit pouvoir disposer, sous une forme rendue anonyme, de ces données médicales précieuses sur la
population. Celles-ci permettront de répondre à certains besoins de la santé publique dans le domaine de veille et de la sécurité sanitaire et de l’épidémiologie en temps réel.
Leur collecte anonyme permettra de mieux suivre l’état de santé des populations et son évolution et se révélerait d’une grande richesse alors que notre pays ne s’est jamais vraiment distingué dans ces domaines de la santé publique faute d’outils appropriés et de moyens dédiés.
Pour cela, outre l’indispensable interopérabilité des systèmes d’information déjà longuement évoquée, il faut assurer une standardisation du recueil des données médicales.
Affecter des professionnels à l’exploitation des données
Au-delà de la phase collecte, iI importe que ces données stockées chez les médecins libéraux et rendues anonymes puissent faire l’objet d’une extraction, puis d’une exploitation par des services compétents tels que l’INSERM ou tout autre centre de recherches habilité.
Cela justifie que le formatage et le traitement de ces données collectées soient effectués de façon professionnelle, par un technicien de l’information médicale20 comme cela existe déjà pour l’hôpital voire d’assistants de recherche comme on le voit dans le suivi d’études cliniques.
Il est bien sur évident que le médecin, qui aura mis ses données à disposition et en aura permis l’exploitation, sera destinataire des requêtes faites.
3.6. Confier la responsabilité des données de santé à un opérateur unique
L’organisation des procédures de collecte, d’anonymisation, d’exploitation et de diffusion des données, qu’elles soient épidémiologiques ou de cotation d’actes, pourrait faire l’objet d’une analyse et de propositions par l’Institut national des données de santé, l’articulation entre le système d’informations de la médecine de ville avec le SNIIRAM ainsi qu’avec les données hospitalières issues du PMSI devant être un objectif.
Une solution préconisée par la mission serait de confier à une agence technique de l’information en santé (ATIS), née de la fusion de l’actuelle ATIH et d’une nouvelle entité dédiée à l’information ambulatoire la gestion de l’ensemble de ces données à l’instar de ce qu’elle fait avec le PMSI à charge pour elle d’en redispatcher les éléments aux organismes payeurs, aux organisations professionnelles pour ce qui les concernent et aux ARS et aux URPS dans les régions.
Il va de soi que, là aussi, les médecins restent propriétaires de ces données médicales, qu’elles sont mises à disposition de l’Etat et de l’Assurance maladie en contrepartie du financement accordé, comme c’est le cas pour les données du PMSI qui sont traitées par l’ATIH.
3.7. Utiliser les systèmes d’informations pour améliorer le pilotage du système de santé
On ne peut pas piloter le système de santé sans disposer de systèmes d’information.
Cela est vrai pour toutes les étapes du pilotage :
Pour établir des projets territoriaux de santé, il faut connaître autant l’offre de soins
ambulatoire qu’hospitalière et avoir une juste idée de leur activité,
Pour attirer des médecins dans les zones déficitaires, il faudrait offrir aux praticiens des états prévisionnels de besoins et d’effectifs médicaux, territoire par territoire, ce qui n’est pas aujourd’hui possible pour des raisons exposées en une autre partie du rapport,
Pour la maîtrise médicalisée des dépenses et la gestion du risque, il faut connaître la consommation de soins des assurés dans sa globalité, leur état de santé et plus largement les besoins des populations.
Le déploiement des systèmes d’information de la médecine de ville devrait permettre de mieux répondre à ces différents enjeux et d’améliorer le pilotage du système de santé.
Mais cela implique de doter les ARS de compétences en la matière afin que soient exploitées au mieux les données qui pourront leur être fournies.
Dans cette attente d’actions ambitieuses, il conviendrait déjà de faire en sorte qu’un échange d’informations entre régions se fasse et que le partage d’expériences réussies ou non ouvre la voie au déploiement de certaines initiatives ou corrigent la conduite d’autres.
3.8. Lever les obstacles juridiques au développement de la télémédecine
Comme nous l’avons vu (cf. §1.5), la télémédecine est un acte médical à part entière et les règles déontologiques et juridiques applicables à tout acte médical le sont aux actes de télémédecine.
Cependant, certains actes, comme la télé-expertise qui est un échange entre deux ou plusieurs professionnels de santé qui arrêtent ensemble un diagnostic et/ou une thérapeutique, nécessitent d’élaborer des protocoles de bonnes pratiques et de définir la responsabilité des différents acteurs, notamment celle du médecin sollicité et du médecin sollicitant
Selon le code de déontologie, chaque médecin participant à l’acte de télémédecine reste personnellement responsable, qu’il soit médecin sollicitant ou médecin sollicité. Il faudra clarifier la responsabilité du médecin sollicité vis-à-vis du patient télé consulté. L’intégrer dans une relation contractuelle avec le patient, c’est reconnaître la nécessaire mutualisation des savoirs et l’exercice pluridisciplinaire de la médecine d’aujourd’hui. Pour cette raison, c’est une recommandation de la mission.
Nous avons vu combien la télémédecine était un élément structurant de la modernisation de notre système de santé et le support indispensable au développement de l’exercice collectif de la médecine.
La loi et en application les codes de déontologie des professions de santé, doivent donc être modifiés pour reconnaître cette évolution des pratiques, justifiée notamment par une nécessité de prendre aujourd’hui en charge, dans sa globalité, un patient atteint de plusieurs maladies chroniques, soignés par plusieurs professionnels de disciplines différentes et ce, parfois à distance.
3.9. Clarifier les conditions de facturation des actes de télémédecine
L’exercice de la télémédecine ne fait pas encore l’objet d’une reconnaissance particulière dans le cadre de la classification des actes médicaux (CCAM).
Le financement des pouvoirs publics a été jusqu’à présent non pérenne, essentiellement consacré à accompagner des études pilotes.
Le décret du 19 octobre 2010 prévoit encore un financement non pérenne des actes de télémédecine puisque se faisant par le biais du FIQCS ou des dotations MIGAC.
L’absence de rémunération clairement identifiée de l’activité de télé-consultation et de téléexpertise freine le développement de la télémédecine dans le contexte du financement à l’activité et le rend impossible dans le secteur libéral.
Il importe que très vite soit établie une cotation de ces actes sous peine là aussi de freiner le développement de la télémédecine et d’en décourager les précurseurs, alors même que nous l’avons vu, c’est un élément déterminant pour faciliter l’accès aux soins en tout point du territoire.
3.10. Utiliser l’informatisation pour dématérialiser les tâches administratives et optimiser le temps médical
Nous avons dit que l’idée maîtresse de ce rapport était de repositionner les médecins sur leurs compétences, là où ils ont une vraie valeur ajoutée.
Pour les médecins, cela signifie dégager du temps médical, pour les autres professionnels de santé, valoriser leurs expertises.
Or, nous allons l’examiner (cf. § 2.2.6 du chap.2 de la partie 2), on observe dans les cabinets libéraux une charge administrative et de gestion croissante sans pour autant que cela ne s’accompagne de meilleures capacités de pilotage du système de soins ni d’une amélioration significative du service rendu aux usagers à l’exception notable mais isolée du remboursement grâce au système SESAM-Vitale.
A titre d’exemple, l’approche des télé-services par l’Assurance Maladie (« Espace Pro Améli ») repose en fait sur un déport de tâches administratives de la CNAMTS vers les professionnels et n’est pas abordée sous cet angle de la simplification. Cela a pour conséquence néfaste de donner une perception négative de l’outil informatique par les professionnels.
C’est une des fonctions essentielles des systèmes d’information dans tous les secteurs d’activités que d’automatiser ou simplifier certaines tâches. La médecine ne saurait faire exception, les méthodes visant à simplifier les processus devant y être aussi appliquées. Des services de l’Etat comme ceux de l’administration fiscale ont réussi ce pari. La tâche était pourtant tout aussi complexe et ambitieuse.
La mission propose la mise en place d’un groupe de travail pérenne en charge de la simplification administrative de la production des soins en pratique ambulatoire.
Partant de l’observation et de l’analyse des processus au plus près de la pratique, ce groupe s’attachera à réduire le temps et la complexité des tâches administratives et de gestion par une double démarche de simplification et de dématérialisation des processus.
Afin d’être en capacité d’agir, ce groupe doit être composé de représentants de l’Etat, de l’Assurance Maladie et de professionnels de santé.
3.11. Accompagner les acteurs dans cette démarche de conduite du changement
Les impacts majeurs du développement des TIC dans le secteur de la santé ne seront pleinement positifs qu’à condition que leur déploiement et leur appropriation fassent l’objet d’un accompagnement adapté de tous les acteurs en matière de conduite du changement.
Pour cela, il est nécessaire de :
Impliquer les professionnels de santé dans la définition des orientations stratégiques en matière d’informatisation,
Développer les formations, initiale des étudiants dans les métiers de la santé et continue des professionnels de santé en matière d’utilisation des systèmes d’information et d’exploitation des données médicales,
Lancer une campagne globale de sensibilisation des professionnels de santé et du grand public, afin de s’assurer de leur adhésion
Mettre en oeuvre un dispositif d’accompagnement du changement permettant à tous les acteurs de s’approprier ces nouvelles démarches et outils, que les publics soient des personnels des ARS, des organismes payeurs, des administrations centrales de la HAS, etc.
Ces actions d’accompagnement du changement doivent couvrir toutes les dimensions du projet concerné : organisation ; fonctionnalités applicatives et techniques ; aspects administratifs, budgétaires, juridiques et financiers ; logistique ; maintenance.
Le coût de ce plan d’accompagnement de la conduite du changement qui s’étagera nécessairement sur plusieurs années devra être inclus dans le financement de la télémédecine tel qu’évoqué au § 3.3.2.
