Convention médicale (version 20 juillet)

Convention médicales (annexes)

Le projet de texte conventionnel a été signé par la CSMF, le SML, MG France le 21 juillet 2011. Cette nouvelle convention entrera en vigueur le lendemain de la publication de son arrêté d’approbation, sans doute en octobre prochain.

La rémunération à la performance initiée depuis deux ans par plus de 15 000 médecins traitants dans le cadre des Contrats d’Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI) [1] entre par la grande porte dans la nouvelle Convention. A l’époque les CAPI avaient pourtant été décriés par les trois syndicats signataires. Mais les derniers chiffres officiels datent de juillet 2010. Depuis la CNAM-TS n’a pas publié de nouvelles données. Combien de médecins généralistes ont-ils signés la CAPI ? 20 000 ?
Frédéric van Roekeghen disait d’ailleurs qu’il était le patron du plus gros syndicat médical français. Mis devant le fait accompli, c’est à dire le nombre énorme de contrats signés hors protection conventionnelle, les syndicats ne pouvaient pas se couper encore plus longtemps de leur électorat de base.

Pragmatiques les syndicats ont donc été obligés de manger leur chapeau en paraphant un texte qui affirme que « au regard des résultats encourageants de cette expérience, les partenaires conventionnels estiment qu’il est désormais possible de généraliser ce mode de rémunération complémentaire à l’ensemble des médecins, dans un cadre désormais conventionne ».
Le pire c’est que les nouvelles modalités signées sont plus contraignantes que les anciens objectifs.

Jackpot pour les Capistes

Plus de 15 000 généralistes avaient déjà signé le CAPI 9 mois après son lancement fin avril 2009. Certains ont touché plus de 6500 €.
Les objectifs du CAPI étant désormais inclus dans la nouvelle convention, les heureux signataires pourront donc, sans effort supplémentaire doubler cette prime, pendant le temps où le CAPI courre encore.

Organisation du cabinet et la qualité de service : 400 points sur 1300 points, soit un maximum de 2800 euros par an

On se demande si les signataires font encore de la médecine. Ainsi un « indicateur mesure la réservation de plages d’accès sans rendez-vous pour faciliter l’accès aux soins des patients. »
Combien d’heures faudra-t-il qu’un généraliste réserve chaque jour à d’hypothétiques patients venant sans rendez-vous ?
Cet indicateur augmente la durée de journée effective de travail et sa pénibilité. Il faudra afficher dans le cabinet et sur le site ameli ses horaires de consultation et des modalités d’organisation du cabinet, notamment pour l’accès adapté des patients.

La fin de la taxe des FSP

Épilogue d’un interminable feuilleton législatif entamée il y a de nombreuses années, la taxation des feuilles de soins papier passe à la poubelle.
La prime de 0,07 € par FSE reçue perdure, mais sous réserve que le médecin dépasse le taux de 75%. Une mesure dérogatoire est possible mais après avis devant la CPL. « Pour le calcul de ce taux de télétransmission, sont exclus du champ les actes facturés pour les bénéficiaires de l’aide médicale d’Etat, pour les nourrissons de moins de trois mois, les prestations de soins effectuées dans leur totalité hors présence du patient ».
Comme pour les points liés à l’engagement sur l’organisation du cabinet et l’informatisation, les FSE 1.3x ne seront plus comptabilisées puisque selon le texte de l’article 52.1 les médecins doivent utiliser un « équipement permettant la télétransmission des feuilles de soins conforme à la dernière version du cahier des charges publiée par le GIE SESAM-Vitale » et cela dans « les 18 mois suivant la publication » du dernier cahier des charges.

Mais il y a aussi disparition des 250 € forfaitaire pour frais de télétransmission. Cela relativise un peu le gain financier par rapport au CAPI.

D’autant que dorénavant pour cet indicateur FSE, mais aussi préalable indispensable pour les 400 points récompensant « l’Organisation du cabinet et la qualité de service » il faudra obligatoirement « disposer d’un équipement permettant la télétransmission des feuilles de soins conforme à la dernière version du cahier des charges publiée par le GIE SESAM-Vitale ». Exit donc le défraiement des feuilles de soins 1.31. On lit d’ailleurs que « les partenaires conventionnels actent le fait qu’aucun flux émis dans la version 1.31 du cahier des charges SESAM vitale ne sera accepté à compter du 1er janvier 2013. »

A noter une petite bombe dans le texte. Les médecins qui voudraient continuer à facturer en mode papier ou même utiliser une version périmée du progiciel FSE doivent en avertir expressément et par lettre recommandée leur caisse dans un délai de trois mois maximum après la mise en oeuvre de la Convention [2]. S’ils ne réveillent pas avant l’échéance, ils sont tacitement engagés à télétransmettre pour cinq ans et ne peuvent plus changer d’avis.

Le tabou du Dossier Médical Personnel

Dans la Convention encore en vigueur et signée le 12 janvier 2005, le médecin traitant était chargé «  favoriser la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et l’intégration de cette synthèse dans le DMP ».

Or dans le nouveau projet conventionnel, cela a disparu. Dans les pompeux “indicateurs d’organisation du cabinet et de qualité de service” on lit seulement qu’un objectif porte sur « l’élaboration à partir du dossier informatisé, et mise à disposition, d’une synthèse annuelle par le médecin traitant pour ces patients ».
A noter que le CA annuel inventé par “l’Option Médecin Référent (OMR)” dans ce même but a été effacé de la nouvelle nomenclature. La Caisse grappille encore ainsi quelques euros.
La seule fois où est évoqué le mot DMP c’est « pour les médecins non prescripteurs (anatomo-cytopathologiste) » pour lesquels l’usage « d’un module de création de compte-rendu standardisé alimentant le dossier médical informatisé ou le DMP) » remplace celui d’un module certifié d’aide à la prescription.

On lit que « le dossier médical est voué à évoluer vers un dossier communiquant qui pourra à terme bénéficier d’un accès partagé afin de faciliter le travail en équipe et les échanges avec les autres professionnels ». C’est un enterrement de première classe pour le DMP qui ne trouve plus sa place dans cette nouvelle mouture conventionnelle. En outre les circonvolutions et le conditionnel employés laissent présager que la naissance de ce phénix n’est pas pour demain !

Cela semble un alibi. D’ailleurs il est écrit que les « indicateurs mesurent l’utilisation d’équipement informatique afin de valoriser le déploiement des Technologies de l’Information et de Communication (TIC) de manière à faciliter les échanges avec l’assurance maladie via la télétransmission et les télé-services et à des fins médicales ». La Sécu a donc eu la peau du DMP et va ainsi tenter de booster par quelques carottes fraîches l’usage de ses propres téléservices en les médicalisant de plus en plus.

« Certains indicateurs correspondent à des données déclaratives de résultats de mesures ou de dosages biologiques. La prise en compte de ces indicateurs pour la valorisation de l’activité est conditionnée à la capacité du médecin de tenir à jour ces données dans le dossier patient ». La gestion est plus complexe encore qu’avec le CAPI actuel puisque on a rajouté de nouveaux items heureusement déclaratifs comme la baisse du taux d’HbA1C ou du LDL chez les diabétiques. En effets certains logiciels médicaux restent incapables de proposer des statistiques contradictoires. Ainsi déterminer le rapport IEC/Sartans avec Axisanté est impossible. Sauf à mouliner ses propres statistiques dans Exel, les médecins resteront donc en grande partie dépendants des chiffres fournis par la seule assurance maladie. Or les Capistes ont constaté que les données de la sécu ne sont pas très fiables !

Pour le moment les autres indicateurs «  relatifs à la pratique clinique, à la prévention, la santé publique et à l’efficience » ne concernent que les médecins traitants. Avant d’engager les autres spécialistes, on lit qu’il « est donc indispensable d’engager préalablement une expertise sur la pertinence des indicateurs et leurs modalités de calcul. »

Toujours plus de paperasse avec la duplication des ordonnances

Depuis le 1er janvier 1984, les ordonnances doivent théoriquement comporter un original et un volet établi par duplication. Actuellement les pharmaciens se font du beurre facilement en photocopiant les ordonnances des médecins. Avec 0.15 € par copie, c’est très rentable, mais coûteux pour l’assurance maladie qui paye la note depuis la Convention Nationale Pharmaceutique signée, le 29 mars 2006, entre l’UNCAM et les trois syndicats représentatifs des pharmaciens titulaires d’officine (FSPF, USPO, UNPF).
En déplaçant cette obligation sur le médecin prescripteur (Article 58) sans le rémunérer spécifiquement pour cette tache bureaucratique (double signature, frais d’impression multipliés par deux), l’assurance maladie espère faire une grosse économie qu’on peut estimer au minimum à 1 000 € par médecin.

L’article 57 du texte indique que « numéro d’identification du médecin et l’ensemble des mentions prévues par la réglementation en vigueur doivent apparaître lisiblement sur l’ordonnance ».
Rappelons que depuis l’Arrêté du 10 août 2010 (publié au Journal Officiel du 1er septembre) fixant les caractéristiques permettant la lecture automatique des éléments d’identification du prescripteur sur les ordonnances établies sur support papier, les numéros ADELI et RPPS doivent être imprimés au format code à barres sur les ordonnances. Un an plus tard, Axilog, le principal éditeur de logiciels de ville n’offre toujours pas cette possibilité à ces utilisateurs !

Quant à la mise en oeuvre la dématérialisation de la prescription, elle reste du domaine du vœu pieux.
Les logiciels médicaux savent archiver depuis belle lurette les prescriptions mais à un format propriétaire. Mais il n’existe toujours aucun référentiel commun assurant la mise en ligne, sur le Dossier Médical Personnel du patient, d’une ordonnance non seulement dématérialisée mais interopérable. Pourtant ce serait un outil fantastique de lutte contre la iatrogénie. Les e-ordonnances “actives” rédigées par d’autres médecins pourraient ainsi être téléchargées du volet pharmacie du DMP automatiquement en début de consultation par le logiciel du dernier praticien consulté.
En outre l’obligation réglementaire du pharmacien de remplacer par un générique les médicaments princeps appartenant à un groupe générique, complique la donne. En effet, sauf indication expresse du prescripteur, le nom de la spécialité archivée dans le logiciel métier ne correspond pas au médicament délivré en officine. Il faudrait que l’application médicale mémorise le nom du groupe générique et pas uniquement un nom de spécialité. Mais cela nécessiterait une nouvelle version du référentiel des logiciels d’aide à la prescription certifié HAS.

Or rappelons, qu’à ce jour, seuls deux malheureux logiciels, AlmaPro et Crossway Premium (CEGEDIM), sont certifiés en médecine de ville. Les autres éditeurs n’ont pas bougé une oreille. Comme aucune réglementation n’oblige les éditeurs à cette certification par la Haute Autorité de Santé, la situation reste bloquée.
Les médecins usagers de ces logiciels sont donc pénalisés sur cet objectif. Il aurait fallu que les syndicats négocient une prime, qu’on peut estimer à 3 000 euros, afin de couvrir les frais de migration vers un des deux logiciels certifiés.

Les indicateurs portant sur l’organisation du cabinet et la qualité de service

400 points sur 1300 points

L’ensemble des indicateurs du socle organisation et qualité de service est déclenché selon les conditions préalables suivantes :  disposer d’un équipement permettant la télétransmission des feuilles de soins conforme à la dernière version du cahier des charges publiée par le GIE SESAM-Vitale. La télétransmission de feuilles de soins électroniques conformes à ce cahier des charges atteste de la conformité de l’équipement ;  atteindre un taux prédéterminé de télétransmission en FSE supérieur ou égal à 66,7 %. Pour le calcul de ce taux de télétransmission, sont exclus du champ les actes facturés pour les bénéficiaires de l’aide médicale d’Etat, pour les nourrissons de moins de trois mois, les prestations de soins effectuées dans leur totalité hors présence du patient, et les actes facturés via la facturation électronique des établissements de santé sur bordereau CERFA S3404.

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