En premier lieu, une clarification sémantique est nécessaire.
Alors que les nouvelles technologies de l’information s’étendent de plus en plus dans le domaine de la santé, un effort important de clarification sémantique est à entreprendre.

La loi de 2004 elle même est ambiguë lorsqu’elle indique, en son article 32, que «  la télémédecine permet, entre autre […] ». Le terme de télémédecine, ainsi utilisé, recouvre des champs très divers : le téléconseil, la téléconsultation, le télédiagnostic, la télésurveillance, la téléexpertise, la téléprescription, le téléenseignement, les sites d’information en santé …

Si tous ces domaines ont comme point commun d’utiliser les NTIC dans la télématique de santé, il ne faut pas confondre l’usage de l’outil dans ces diverses applications, car la réflexion déontologique porte sur chaque application pas sur l’outil.

Nous proposerons donc d’utiliser le terme de télémédecine dans le sens précis et restrictif de pratique de la médecine :
 par d’autres moyens que ceux de la rencontre clinique classique dans le même lieu d’un patient et d’un médecin,
 en excluant le téléconseil.

Cela pose, en soi, des problèmes qui paraissent complexes car ils sont propres à un nouveau paradigme dans les constructions juridiques et déontologiques qui règlementent en France l’exercice professionnel de la médecine.

Les constructions juridiques.
Dans les pays où la tradition juridique est celle du droit écrit, comme en France, quand un nouveau problème se pose, dans le mouvement naturel de la vie collective, ou de l’évolution des sciences et techniques, l’administration tend à prétendre le résoudre en produisant un surplus de textes règlementaires.

Ces textes nouveaux cherchent à adapter les principes de l’ancienne tradition dans un nouveau testament juridique.

Mais les normes, juridiquement construites et formalisées dans un texte de référence, peuvent devenir de véritables entraves à l’intégration dans le système de soins de données nouvelles, tant celles ci évoluent de plus en plus rapidement. Le progrès des connaissance et des technologies dépasse en vitesse le temps de la définition des règles du droit positif. Ainsi, en d’autres termes plus simples et donc un peu réducteurs, le droit écrit est dépassé par les pratiques réelles et court en quelque sorte après les réalités pour essayer de les figer dans des codes réglementaires.

En France le législateur a acté la réalité de la télémédecine en inscrivant deux articles dans la loi de la République ( Loi 2004-810 du 13 août 2004 ). Il a ainsi reconnu les réalités. Cette reconnaissance se fait en termes vagues, et qui permettent différentes interprétations :
 Article 32 : « la télémédecine permet, entre autres, d’effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie, mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés la réalisation d’actes. »
 Article 33 :« les schémas régionaux d’organisation sanitaire intègrent la télémédecine. Chaque schéma définit les modes opérationnels pour répondre aux exigences de la santé publique et de l’accès aux soins. »

Ces deux articles demanderont nécessairement des traductions pratiques et des modes opératoires. Quelles sont les règles déontologiques à respecter ? Comment cela s’intègre-t-il en pratique dans les SROS ? Deux interrogations parmi d’autres qui conduiront le Conseil national de l’Ordre à :
 émettre des recommandations pour l’application des principes de déontologie médicale dans l’usage des NTIC,
 arrêter les clauses essentielles qui devraient figurer dans les protocoles, conventions ou contrats impliquant un médecin dans un acte professionnel faisant appel pour sa réalisation aux NTIC, quel que soit le secteur de soins.
 participer à la production des recommandations de la Commission Européenne aux Etats membres de l’Union, tant en matière d’éthique et de déontologie qu’en matière de sécurité juridique et d’interopérabilité, ou plus encore de protection des données sensibles que constituent les données personnelles de santé.

Les constructions déontologiques
La déontologie médicale peut s’exprimer en terme de responsabilité, en ce sens que la liberté du médecin et son indépendance ont pour corollaire le principe de responsabilité. On doit ainsi envisager :
 1. La responsabilité éthique appliquée à la télémédecine ;
 2. La responsabilité déontologique ;

En gardant à l’esprit au cours de cette analyse, que les NTIC dépasse les frontières nationales et qu’il faut avoir en tête « l’e-santé » vue par la Commission Européenne et les normes, recommandations voire Directives qu’elle pourrait produire, en rappelant que le Droit communautaire s’impose aux législations nationales sous le contrôle de la Cour de Justice Européenne.

1. La responsabilité éthique appliquée à la télémédecine

Pourquoi la télémédecine est-elle appelée à s’étendre ? Par nécessité éthique, en premier lieu, en raison d’aspects sociologiques et démographiques.

Avant de poursuivre, il faut d’abord lever une ambiguïté sur le sujet démographique. En France, 80% de la population vit sur 20% du territoire. Le Canada, où la télémédecine s’est largement développée, était confronté à une situation similaire, accentuée par des rigueurs climatiques.

En France, il n’existe pas aujourd’hui de déficit démographique global en médecins, et il en existe encore moins à l’échelle de l’Union européenne. En revanche, tant dans la dimension française que dans l’espace européen, on observe des déséquilibres dans la répartition territoriale de l’offre de soins. Il serait contraire à l’éthique que des pans entiers de population de soient plus couverts dans les années à venir. Mais on peut penser que la couverture de ces besoins restera assurée même si elle ne sera plus de la même façon qu’aujourd’hui, notamment par d’autres formes de présentation d’offres de soins qui incluront la télémédecine.

Certes, il existe aujourd’hui des déséquilibres de présence d’offres selon des régions du territoire national et européen. Ces déséquilibres devront être compensés par les politiques publiques à conduire en matière d’équipement du territoire, donnant une plus large place à la déconcentration régionale des ressources et équipements. En effet, il existe aussi des déséquilibres de répartition des professionnels de santé au sein de chaque région. Ces déséquilibres ne sont pas spécifiques à l’offre de soins. Ils existent, tout autant, dans l’offre des services publics. C’est à ce titre que la mise en place d’Agence régionale de santé ou d’agence régionale de l’offre de santé serait sans doute utile.

C’est en effet de l’égalité des citoyens à l’accès aux soins dont il devient question. Cette égalité est une exigence éthique forte. Cette exigence éthique s’applique au champ politique… qui l’appellera alors exigence citoyenne. Pour les médecins, cette exigence comporte une responsabilité éthique collective que l’Ordre professionnel doit cerner et accompagner. Cependant cette exigence éthique de l’égalité dans l’accès aux soins n’infère pas que ce soit une égalité dans l’organisation mais dans les différents moyens mis à disposition pour l’accès aux soins. En d’autres termes, un citoyen malade dans une grande mégapole trouvera un accès aux soins que son état requiert dans la proximité géographique. Mais un patient vivant dans une zone peu peuplée devrait pouvoir trouver cet accès par d’autres moyens tout aussi performants, s’ils sont organisés et régulés. Je parle ici des possibilités offertes par la télémédecine, notamment dans le recours à un avis spécialisé.

Afin de lever toute ambiguïté, le terme « avis » doit être compris comme un avis diagnostique ou thérapeutique et non pas un simple conseil confraternel et occasionnel. Cela revient à considérer que la demande d’avis et la réponse doivent être réalisés par des professionnels qualifiés, chacun dans un champ de compétences réglementairement définis. En d’autres termes, l’organisation territoriale doit être conçue par les professionnels impliqués et faire l’objet de protocoles de télémédecine agrées par las autorités compétentes. Ces protocoles doivent découler d’un travail coopératif, en amont, sur la portée des actes, les moyens mis en œuvre et les modalités d’utilisation. Ces protocoles, contrats ou conventions devront comporter les clauses déontologiques essentielles qui seront arrêtées par le Conseil national de l’Ordre des médecins, conformément à ses missions légales.

2. La responsabilité déontologique

En toute circonstances de temps et de lieu, l’intervention du médecin se justifie par la demande de soins, l’état et l’intérêt de patient, sur sa demande ou celle de son entourage. Lorsque ces circonstances font obstacle à la relation physique directe, qu’un avis spécialisé s’impose, ou lorsque l’urgence le commande la mise ne application d’une pratique de télémédecine peut y subvenir. Le développement qui suit ne concerne pas des situations de péril ou la déontologie comme la loi pénale imposent de secourir, par tout moyens, sans risque pour le médecin ou pour autrui. Le propos s’applique à la déontologie de la télémédecine organisée.

Aux yeux du Conseil national de l’Ordre, la télémédecine est un acte médical à part entière. Cela suppose que :
 1) le patient soit informé sur l’intérêt et la portée de l’acte ainsi que sur les moyens mis en œuvre à cette fin,
 2) le patient donne librement son consentement,
 3) le secret médical soit assuré, par les personnes qui assistent le médecin au cours de cette activité, dans l’archivage et la circulation des documents,
 4) l’indépendance du médecin, dans sa prise de décision, puisse s’ exercer pleinement,
 5) la prescription consécutive à un acte de consultation par les moyens de la télémédecine soit reconnue,
 6) la médecine ne soit pas pratiquée comme un commerce faisant appel à des procédés publicitaires,
 7) la répartition des honoraires attachés à la réalisation d’un acte professionnel, quelle qu’en soit la forme, ne puisse pas s’apparenter à une pratique de dichotomie ou de compérage,
 8) les honoraires restent conformes au principe de tact et de mesure,
 9) les acteurs soient en situation d’exercice légal de la médecine, en France et sur le territoire de l’Union, et couverts par une assurance en responsabilité civile, en précisant le lieu de compétence juridictionnelle,
 10) le médecin assure personnellement des soins conformes aux données acquises de la science et fasse appel, en tant que de besoin, à des tiers compétents et aux méthodes scientifiques ou technologiques les mieux adaptées,
 11) le médecin, lors d’une activité faisant appel à la télémédecine, formule ses demandes ou ses réponses avec toute la clarté indispensable et veille à leur compréhension par son interlocuteur,
 12) les documents générés dans la pratique de la télémédecine fassent l’objet d’un archivage sécurisés et soient considérés comme partie intégrante des dossiers professionnels des médecins impliqués ou des dossiers d’établissements de santé,
 13) la continuité des soins entrepris soient assurés,
 14) le détournement de clientèle soit prévenu et que le médecin traitant habituel du patient soit informé de la mise en œuvre et des conclusions d’un acte de télémédecine, s’il n’y a pas participé,
 15) chaque praticien assume sa responsabilité personnelle dans la collaboration mutuelle à un acte de télémédecine, dans la limite de ses qualifications, de ses compétences et des moyens dont il dispose,
 16) le médecin connaisse exactement l’usage, le maniement et les limites des technologies qui sont mise en œuvre et veille à la compétence des personnes qui lui apporte leurs concours dans leur utilisation et au respect du secret auquel elles sont ainsi personnellement soumises,
 17) la pratique de la télémédecine dans le cadre d’un organisme de droit privé fasse l’objet d’un contrat, communiqué pour visa au conseil départemental de l’ordre. Ce contrat doit préciser les moyens permettant aux médecins de respecter les obligations déontologiques attachées à l’exercice de la profession, et doit comporter les clauses essentielles du contrat-type arrêté par le Conseil national de l’Ordre,
 18) dans le cas de coopération d’établissements, publics ou privés, en pratique de télémédecine, les conventions entre établissements mentionnent l’avis de la Commission médicale des établissements concernés ainsi que celui des autorités ordinales territorialement compétentes

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