Il était une nouvelle fois le DMP…

Avec le rapport Gagneux, tout commence comme un conte de fées. « Il a fait l’objet d’un accord unanime et sans réserve de tous les membres du groupe. Cette unanimité n’est pas anecdotique, dans la mesure où elle exprime une évolution significative des positions institutionnelles vis-à-vis des finalités et des modalités de la conduite du projet DMP », indique à la ministre le directeur de la mission. Mieux, l’inspecteur général estime avoir convaincu au-delà du cercle des huit membres de la mission (l’un d’entre eux ayant démissionné), les différents acteurs et partenaires du projet : «  Nous avons pu discerner l’émergence d’une forme de consensus sur l’esprit dans lequel nous vous proposons de faire évoluer le projet ».

Changer de vision conceptuelle

De fait, la mission de relance emprunte la voie de l’œcuménisme et tente de combler le fossé creusé par le glissement sémantique du dossier médical partagé devenu dossier médical personnel en procédant à un subtil rééquilibrage du centre de gravité du DMP. En intitulant son rapport “Pour un dossier patient virtuel et partagé et une stratégie nationale des systèmes d’information de santé”, la mission Gagneux opère en effet un glissement conceptuel majeur dont les conséquences juridiques devraient être importantes.
Ce point est le premier des six principes d’action développés dans le corps du rapport : «  Avant d’être un service proposé aux bénéficiaires de l’assurance maladie, le DMP est d’abord un outil mis au service de tous les acteurs pour améliorer la qualité, la coordination et la qualité des soins […]. Outil de soins, le DMP doit dans un premier temps proposer des services utiles aux professionnels de santé. » Mais « cela ne signifie pas que la volonté du législateur doive être déniée ni que le rôle du patient doive être tenu pour secondaire. » Le DMP ne se définit pas non plus par sa “fonction de mémoire” mais comme « un outil d’amélioration des soins, partagé tant entre les professionnels concernés par une prise en charge qu’entre ces professionnels et le patient ». Le DMP nouveau apparaît comme un « système de partage [qui] ne se réduit pas au dossier médical personnel tel qu’il a été défini par la législateur ». CQFD. Cette métamorphose qui procédera d’une montée en charge progressive pourrait s’étaler sur « une, voire deux décennies ». Pour soutenir cette démarche et répondre à la question de la ministre sur la gouvernance du projet DMP et des systèmes d’information de santé (Sis), la mission recommande une réforme complète du pilotage.

Une nouvelle usine à gaz ?

Cette réforme passe d’abord par l’adoption d’un “schéma directeur national des systèmes d’information de santé” aujourd’hui inexistant, dont la forme obéirait à « la modélisation d’un système global et partagé ». Quelle serait la base de référence de ce schéma ? Rien de moins que le Plan stratégique des Sis, le P6 (voir ESE n° 841), accouché dans l’urgence par la Mission pour l’informatisation du Sis (Miss) dont la concertation évoquée par le rapport Gagneux a avorté faute d’intérêt des acteurs censés porter le projet ! D’aucuns ont même rebaptisé le plan en “ P pschitt ”…
« Pas plus qu’il ne dispose d’une stratégie globale, le ministère chargé de la santé ne dispose de moyens adaptés à un management efficace des Sis », note la mission de relance qui propose en conséquence de ramener le rôle du comité de pilotage à sa fonction effective d’organe de coordination. La Miss se verrait étoffée et «  son niveau d’autorité réévalué ». Elle deviendrait le « véritable chef d’orchestre de la politique des Sis », chargée à la fois de coordonner les opérateurs de maîtrise d’ouvrage, de suivre leur action, d’animer la veille et la réflexion stratégiques, de coordonner le travail réglementaire et législatif. Enfin, et sans doute en premier lieu, elle sera chargée de l’ « organisation, de la préparation et du suivi des travaux du Conseil national des Sis ». Cette nouvelle instance, qu’il convient de créer par la loi et « dont la fonction principale est de définir la stratégie nationale », sera présidée par le ministre de la santé. Sa composition, quoique restreinte, serait ouverte à l’ensemble des acteurs majeurs de la politique de santé. La maîtrise d’ouvrage publique serait réorganisée par le regroupement (en projet) de la Mission d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH), de la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier (Meah) et d’une partie du Groupement pour la modernisation des systèmes d’information hospitaliers (GMSIH) en une Agence de l’efficience de santé. Parallèlement serait créée une Agence pour le développement des Sis partagés (Asip) en charge de l’interopérabilité, de la confidentialité, des référentiels et des homologations.

Incertitude sur l’adhésion des partenaires

Née du regroupement des Gip DMP et CPS et de la composante du GMSIH couvrant les référentiels d’interopérabilité, elle « permettrait de réunir sous une autorité de maîtrise d’ouvrage unique les fonctions essentielles au développement des systèmes d’information partagés… » Sa gestion serait assurée par un directoire et par un conseil de surveillance qui « associerait les principaux partenaires à la gouvernance ». L’agence serait également dotée de deux instances consultatives : un conseil scientifique notamment chargé de la veille, de la prospective et de l’évaluation, et un comité de concertation rassemblant des représentants de l’ensemble des acteurs. Un strapontin serait réservé pour un unique représentant des industriels. Pas sûr que ces derniers applaudissent des deux mains. C’est sur ce “terreau” que devrait s’épanouir le projet DMP dont le financement doit être « pérenne, fondé sur un projet de programme, et dont l’exécution doit donner lieu à un compte rendu annuel devant le Parlement dans le cadre du vote de la loi de financement de la Sécurité sociale ». « on » dit le ministère embarrassé par les attendus du rapport.
La ministre, qui doit se prononcer à la mi-mai sera-t-elle convaincue par ce schéma architectural qui emprunte, en plus complexe, celui du P6 désavoué ? Celle qui a choisi pour cette mission de relance des personnalités « qui pour la plupart occupent des fonctions les plaçant au cœur du système », mais que d’autres jugent responsables du désastre, peut-elle les reconduire aux postes clés de la nouvelle gouvernance ? Peu probable, sauf si «  l’émergence d’une forme de consensus » ressentie par Michel Gagneux se transforme à la publication du rapport en enthousiasme partagé. Épilogue pour conte de fées ?

Isabelle Eudes

Le DMP en quelques dates

 11 mai 2004 : le ministre Douste-Blazy annonce un dossier médical partagé pour tous qui permettra de réaliser 7Mds euros/an d’économies.
 13 août 2004 : la loi relative à l’assurance maladie institue le DMP. Sa généralisation est prévue pour le 1er janvier 2007.
 Avril 2005 : publication de l’arrêté créant le Gip DMP.
 Juillet 2005 : premiers appels d’offres.
 Avril 2006 : arrivée de Jacques Sauret à la direction du Gip DMP.
 30 mai 2006 : la Cnil donne un avis favorable aux applications informatiques nécessaires aux expérimentations du DMP.
 Automne 2006 : changement brutal du choix de l’architecture du projet et du modèle d’hébergement.
 Octobre 2006 : début réel des expérimentations.
 11 décembre 2006 : le rapport Penaud dénonce la gestion des appels d’offres par le Gip DMP.
 31 décembre 2006 : clôture officielle des expérimentations.
 30 janvier 2007 : sortie du rapport du député Fagniez sur le masquage d’informations par le patient dans son DMP.
 30 mars 2007 : publication de l’appel d’offres pour l’hébergeur de référence.
 3 juillet 2007 : Roselyne Bachelot lance une revue de projet tripartite Igas, Inspection des finances, Conseil général des technologies de l’information (CGTI)
 Juillet 2007 : Roselyne Bachelot approuve le P6.
 6 novembre 2007 : remise du rapport tripartite.
 23 décembre 2007 : lettre ouverte des industriels de Lesiss au Premier ministre. Quelques jours plus tard, Roselyne Bachelot annonce l’arrêt de l’appel d’offres “hébergeur de référence” et instaure une mission de relance du DMP, la “task force” présidée par Michel Gagneux.
 8 janvier 2008 : première réunion opérationnelle de la “task force”.
 29 janvier 2008 : publication du rapport Door.
 23 avril 2008 : remise à la ministre du rapport de la mission de relance.
 Mi-mai 2008 : annonces gouvernementales sur les suites données au rapport…

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