Pour les gourmets pressés, qui n’auraient pas le temps de lire la critique culinaire de la première recette du Chef Hubert :

Intérêt		Difficulté		Crédibilité

Voici ci dessous la recette du chef cuistot Hubert :

Un horizon bouché par Apicrypt !

Dans sa recette, Elisabeth Hubert évoque, sans la nommer, l’existence d’une messagerie « largement développée ». Il s’agit d’Apicrypt, une solution totalement propriétaire et non interopérable, développée depuis 15 ans par une association l’APICEM. Il est dommage qu’elle n’ait pas plus étudié le sujet car la vitalité d’Apicrypt plombe tout avènement à court et moyen terme de messageries de santé interopérables !
Dans son rapport Madame Hubert s’extasie sur la messagerie sécurisée “RESOMEL” avec ses 469 praticiens libéraux et hospitaliers inscrits ou encore “Santé-Limousin”. Cela démontre que les promoteurs de ces outils cités en exemple, mais à la diffusion aussi confidentielle que l’utilisabilité, sont de bons lobbyistes.

Pourtant fin novembre 2010 le système Apicrypt vogue allègrement vers les 25 000 utilisateurs. A titre de comparaison, le pool des autres outils de messageries “réglementaires” compte quelques centaines d’abonnés et encore moins d’utilisateurs. La « publication en urgence [sic] par l’ASIP des référentiels de sécurité, notamment en matière de chiffrement » exigée par Elisabeth Hubert, ne devrait pas bouleverser cette montée en puissance linéaire d’Apicrypt.

L’alternative n’existe pas. Rappelons que le « système de messagerie sécurisée et interopérable » n’est pas un perdreau de l’année. En 1993, on a créé un GIP CPS, le Groupement d’Intérêt Public Carte de Professionnel de Santé, dont la mission originelle était, selon ses statuts, de « promouvoir la sécurité des échanges électroniques du secteur de Santé ». Or malgré des moyens humains et financiers considérables, cette entité après de multiples échecs, a été finalement étouffée puis digérée en octobre 2009 par l’Agence des Systémes d’Information de santé Partagés (ASIP). Il est donc difficilement imaginable qu’une martingale qui a constamment échouée depuis plus de quinze ans, alors que l’usage d’Apicrypt était au départ homéopathique, puisse demain fonctionner.
Ainsi il n’y a eu aucun impact lors de l’annonce l’an passé du lancement du webmail réglementaire par le Conseil National de l’Ordre des Médecins ! Malicieusement la mission indique d’ailleurs qu’il ne s’agit encore que d’un « projet très avancé en la matière ».

Elisabeth Hubert écrit justement que la « messagerie sécurisée constitue une réponse associée au DMP  ». Mais si elle imagine que « ce moyen peut être déployé sans délais, dans un objectif de réponse à des épisodes de soins coordonnés », elle va se heurter au dur principe de réalité.
Elle reconnait qu’il « n’appartient pas à la mission d’émettre un avis technique en faveur des uns ou des autres modèles alors qu’elle ne dispose pas des compétences pour cela sauf à souligner que la coexistence de plusieurs messageries posera peu de problèmes si une norme unique est édictée ».
Hélas c’est bien là le nœud du probléme. Apicrypt n’est compatible qu’avec lui même et tient, mordicus, à le rester puisque la recette même de son expansion c’est justement de s’affranchir des contraintes techniques et réglementaires de l’interopérabilité.

Le boulet de la compatibilité avec les outils de l’assurance maladie !

Fort habilement l’Apicem vient de publier les résultats d’une enquête de satisfaction qui vient d’être réalisée sur près de 3 000 utilisateurs. Les médecins y plébiscitent sa simplicité d’usage et de mise en oeuvre.
Le grand atout de la solution Apicrypt c’est qu’elle rejette viscéralement l’usage de la CPS. Cette carte à puce, offerte depuis 1998 par l’assurance maladie à tous les professionnels de santé, reste cantonnée à la facturation des feuilles de soins électroniques. Elle est insérée à demeure dans un lourd terminal bifente reliée au poste de travail du médecin via l’émulation série d’une connexion USB, vestige d’une antique technologie disparue à la fin du XXème siècle.
Pourtant malgré cet handicap rédhibitoire, Elisabeth Hubert assure que « les messages doivent [...] circuler chiffrés, leur origine doit être authentifiée (par la carte CPS ou les dispositifs équivalents), et ils doivent être électroniquement signés. »
En outre aujourd’hui les gens échangent des messages au moyen de terminaux ultra légers comme les net-phones ou les tablettes tactiles. Or la CPS est totalement incompatible avec un iPad.
C’est comme si on interdisait aux gens d’utiliser dans le cadre de leur profession, les terminaux mobiles, les réseaux sociaux ou les messageries instantanées. Il n’y a plus qu’en Corée du Nord, qu’un tel plan serait accepté.
Pourquoi les médecins seraient-ils condamnés à rester sur le bord de l’autoroute des nouvelles technologies de la communication ?

L’ASIP dispose cependant d’un joker dans son jeu, avec les “dispositifs équivalents” à la CPS, mais les conserve encore dans sa manche.
Dans le rapport on lit effectivement que la « loi HPST a introduit la notion de dispositifs équivalents agréés par l’autorité émettrice de la CPS. Mais à ce jour, pour des raisons techniques, l’utilisation de la CPS, dans son actuelle version, est inadaptée aux conditions d’exercice, qui ne sont pas obligatoirement sur un site unique mais peuvent être multi sites voire au domicile des malades (visites, EHPAD, urgences, etc...)
Il est donc impératif que le système CPS évolue rapidement pour répondre à toutes les situations d’usages professionnels en garantissant l’authentification des professionnels qui échangent ou partagent des informations et ce, sans sacrifier la protection de données personnelles de santé des patients dans l’Espace numérique. »

Madame Hubert conclue en prophétisant qu’il « serait pour le moins incompréhensible que le domaine de la santé ne puisse rapidement généraliser cet outil de messagerie sécurisée alors que des secteurs, tout aussi sensibles que la défense ou la banque, ont su le faire depuis longtemps ». Cela fait des années que les directeurs du GIP CPS nous tiennent ce même discours répétitif. La méthode Coué a fait la preuve de son échec à imposer une messagerie médicale interopérable à base de CPS.
A la décharge de feu le GIP CPS, il faut reconnaître que ni la banque, ni la défense n’ont eu comme contrainte de se servir d’une carte à puce dont la mise en oeuvre doit rester compatible avec l’antique architecture de l’Assurance Maladie comme le Protocole Santé Social, un équivalent du DOS à l’heure de Windows Seven.

Dans les avantages attendus par cette fumeuse messagerie interopérable, Elisabeth Hubert met en avant la « dématérialisation des documents et la suppression des opérations de numérisation » qui entraîneraient un « gain logistique ». C’est bien mal connaitre la réalité des échanges.

Un petit point d’histoire : Apicrypt s’est attaquée initialement au marché, à l’époque embryonnaire, du transfert des bilans biologiques Hprim entre les biologistes et les médecins qui s’effectuaient par modem. La vocation originelle de la norme HPRIM n’était pas l’interopérabilité mais la transmission du biologiste au médecin. Une très grande latitude a donc été laissée. L’ancestrale recommandation autorise une pseudo-structuration des données sans interopérabilité des différents producteurs. Actuellement Apicrypt a totalement vampirisé le protocole de transport initial qui a raté sa mutation du modem kermit vers le S-MIME HprimNet. Hélas, plus soucieuse de quantité que de qualité, Apicrypt a dégradé les données transportées en amputant la transmission du codage de la table des caractères. Cette tambouille maison nuit à la lecture et à la compréhension des documents émis par des Mac mais aussi par les logiciels de gestion de biologistes. C’est pour cela, qu’en général, ces derniers n’utilisent pas de caractères accentués. Ainsi "Glycémie à jeun" devient "Glycemie a jeun". Il se rajoute aux variantes orthographiques la plus grande liberté dans le choix des libellés des examens. Chaque biologiste assaisonne la sauce à sa façon. Le regroupement des laboratoires en entité commune permet heureusement d’unifier les terminologies mais seulement au niveau local. Le logiciel du médecin va devoir gérer la grande variabilité des noms des examens émis selon les choix des différents laboratoires de biologie. Malgré la pauvreté du contenu, ce gloubi-boulga gonfle en volume depuis des années. La macédoine des bilans de biologie que Apicrypt se vante de déplacer chaque mois par millions, va finir par obstruer les tuyaux.

Dans un monde idéal de la e-santé, le format des documents devrait allier une bonne qualité de présentation à une haute capacité de structuration des données afin que les informations puissent d’une part être visualisée facilement par l’œil du médecin et d’autre part récupérés automatiquement par les interfaces métiers afin d’alimenter des processus décisionnels.
L’ASIP veut imposer l’interopérabilité sémantique avec l’adoption de la nomenclature LOINC (Logical Observation Identifier Names and Codes), qui permettra enfin simplement, sans traduction ou règle de trois, de comparer un examen biologique avec un autre quelque soit le laboratoire émetteur. Mais le chemin sera long avant cette eldorado de l’interopérabilité. Et puis quel intérêt pourrait avoir les laboratoires de biologie, producteurs de données, à adopter une nomenclature commune et interopérable ?
Il faudra d’abord modifier les logiciels de gestion de laboratoires (LGL), ce qui aura un coût important.
Il apparaît évident que par opposition à la daube numérique qui circule aujourd’hui en majorité via Apicrypt, la production d’un vrai document numérique interopérable doit être valorisée. Comme pour la FSE, une prime doit récompenser la génération de chaque document de biologie au format CDA (Clinical Document Architecture) associé à la nomenclature LOINC .

Un peu de beurre dans les e-haricots

Au sujet du nécessaire financement des outils permettant l’évolution vers la e-santé, Elisabeth Hubert explique que :

Il semble que comme cela se fait en Belgique depuis plusieurs années, on ait choisi l’option de financer indirectement les éditeurs de logiciels médicaux, « les prestataires », à hauteur de 300€ par client .
C’est le jackpot pour les éditeurs spécialisés en médecine de ville. Avec plus de 20 000 licences utilisateurs, Axilog ou Cegedim peuvent espérer toucher chacun environ 6 millions d’euros. Cette injection massive d’argent dans ce secteur de l’édition médicale doit permettre d’atteindre plus rapidement la “DMP connectivité”, préalable indispensable à la création et au remplissage du DMP. En effet il faut créer les sas de connexion au DMP et implanter les services. C’est un travail colossal aussi important pour les petits et gros éditeurs. La première version du “ dossier de spécification fonctionnelle et technique des interfaces DMP des logiciels de professionnels de santé”, publiée par l’ASIP fin septembre, est plus épaisse que le bottin parisien. Ce cahier des charges est beaucoup plus complexe que celui de Sesam-Vitale. Il est bien évident que le mode de financement choisi favorise ceux qui disposent de parc usagers conséquents. Dans son rapport la mission regrettait « l’émiettement des prestataires de services » considéré comme «  un réel frein au développement d’une offre globale ». La “DMP-compatibilité” devrait faire le ménage dans le secteur de l’édition médicale ! Elisabeth Hubert souhaite « engager une réflexion pour mettre fin à l’atomisation qui caractérise l’offre de logiciels de santé ». Il est certain que ce sont les petits éditeurs qui vont être “atomisés”, même si la Mission Hubert veut maintenir «  une vraie diversification pour ne pas entraver les innovations technologiques sources de progrès ».

Malheureusement on oublie d’encourager financièrement les professionnels de santé qui alimenteraient le DMP ! C’est sans doute une grosse erreur stratégique. En effet, in fine, ce sont les ordonnances des médecins généralistes, les comptes-rendus de biologiste et d’imagerie, ainsi que dans une moindre mesure les courriers des spécialistes libéraux qui feront le succès du DMP.

Quant à l’impact sur le marché des messageries médicales, il sera marginal. Les nouvelles messageries réglementaires devraient profiter de la création de ce nouveau sas DMP où ne pourra transiter que du document CDA normé, mais en attendant sa mise au point, Apicrypt continuera à déverser ses flots par l’ancien sas HPRIM peu regardant sur la qualité des données importées.

Dans son argumentaire Elisabeth Hubert place au Panthéon de la e-santé la « valeur probante des documents échangés par la signature électronique ».
Certes un document échangé au moyen d’un des outils de messagerie interopérable, dont, rappelons le encore, la diffusion et l’usage restent infinitésimales, est bien signé par le certificat X509 v3 contenu dans la puce de la carte CPS du médecin émetteur. Mais cela ne vaut que lors de la réception du document. Ensuite, après déchiffrement sur le poste de travail, cette e-signature disparaît lors de l’importation dans le système d’informations local.
Par rapport aux échanges horizontaux entre professionnels de santé, on voit bien entendu tout l’intérêt en terme de traçabilité de l’information et d’authentification de l’auteur, de la mise en ligne des documents numériques médicaux structurées dans le DMP. Les documents y sont notarisés, conservés dans leur jus, au lieu d’être passés au mixeur des interfaces métiers.

Autre avantage selon la mission Hubert, le « caractère immédiat de la transmission de l’information  » qui induirait « des gains de temps et de coûts ».
Le coût zéro d’un document électronique par rapport à un courrier papier entraîne quelques effets secondaires. Comme il n’y a pas de frais postaux, on n’hésite pas à inonder les boites aux lettres électroniques des différents correspondants. Or comme ses documents ne sont pas structurés ils saturent les interfaces, déjà peu performantes quand elles existent, de gestion documentaire des logiciels métiers. Le rapport bruit/signal augmente avec l’accroissement du volume des échanges per-to-per.

Effectivement, comme le déclare Elisabeth Hubert, « la messagerie sécurisée constitue une réponse associée au DMP », mais faut-il encore que le Dossier Médical Personnel soit auparavant opérationnel !
Alors que la démographie médicale chute et que la demande de soins augmente, il est totalement anachronique d’imaginer que submerger les différents intervenants par des masses de courriels pour la plupart redondants, soit une solution d’avenir. Recevoir, importer, classer, archiver chacun dans son système d’information privé est chronophage. En outre il faut assurer la sécurité des informations et pourvoir reconstituer ses données en cas de pannes, actes de malveillance, attaques virales ou vol de matériel.
Il est évident que seul le DMP, en externalisant cette tâche d’archiviste, permettra de mutualiser et d’optimiser la gestion des documents médicaux numériques des différents patients.
A ce moment et au contraire d’aujourd’hui, la messagerie médicale n’aura plus qu’un rôle mineur dans l’accès aux informations de santé des patients. La connaissance ne sera plus constituée individuellement par des échanges horizontaux mais par un accès direct vertical à des sites de données de santé en ligne. C’est déjà le cas pour tous les internautes depuis belle lurette.

L’association APICEM a encore de beaux jours devant elle sans opposition crédible de solutions réglementaires qu’on a du mal à voir immerger. La purée indigeste, de plus en plus abondante, servie par les messageries de santé va inonder encore pendant de nombreuses années les interfaces des logiciels métiers avant de finir par écœurer totalement les professionels de santé. Débordés par des taches d’archivistes qui n’ont rien à voir avec le cœur de leur metier, ceux ci seront contraints de changer de paradigme et accepteront alors d’abandonner la gestion “petit propriétaire” des données des santé pour en devenir des consommateurs à partir de services externalisés et mutualisés.
Cette prise de conscience sera lente et paradoxalement cela laisse le temps nécessaire au DMP pour monter en puissance et devenir aussi incontournable qu’indispensable.

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