Dans la Lettre d’information aux médecins N° 35 Frédéric van Roekeghem explique, dans un éditorial titré «  Feuilles de soins électroniques : nous avons tous à y gagner ! », que pour les « patients, la feuille de soins électronique réduit les délais de remboursement sans démarche administrative ni frais d’affranchissement ».

Est-il plausible qu’il existe encore quelques grains de sable dans les rouages de la télé-transmission ?
La première FSE a été télétransmise en juin 1998. Mais si « aujourd’hui, 84 % des échanges entre les professionnels de la santé et l’Assurance Maladie se font sous forme dématérialisée », le Directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie fait semblant de regretter qu’en 2009, « 150 millions de feuilles de soins papier ont encore été traitées ».
Le bobard est trop gros. Dans son best-seller “Le dossier X-Sécu”, l’écrivain Fox Mulder révèle le Plan secret de Frédéric van Roekeghem. Qu’on ne nous fasse pas croire qu’en douze ans de ce chantier titanesque, l’Assurance Maladie, avec ses milliers d’informaticiens, ses compétences reconnues dans le monde entier, n’a pas été capable d’atteindre les 100% de FSE ! Autre preuve, si le traitement des feuilles papier était si onéreux, le législateur n’aurait pas attendu des années avant de taxer lourdement les réfractaires au Progrès Partagé. La légende de l’inefficacité constitutionnelle des systèmes d’informations de la sécurité sociale, patiemment construite à base de retards récurrents et de faux bugs, est un mythe qui commence à se lézarder. La vérité est ailleurs.

Certes, comme le dit officiellement Frédéric van Roekeghem, la « télétransmission des feuilles de soins est une réussite » mais attention la télétransmission totale pourrait être contre productive voire létale. Depuis 1998 l’Assurance Maladie sait qu’elle fonce dans le mur avec sa carte à puce. C’est pour cela qu’elle a retardé Vitale 2, sabordé le Dossier Médical Personnel, salopé ses téléservices ou met en sommeil le programme high-tech “Vitale en Ligne”. C’est un équivalent au projet IDS de “Guerre des étoiles” de Ronald Reagan mais qui se retournerait contre son géniteur. Une trop grande efficience et des gains de productivité pourraient entrainer un cataclysme comme celui qui a fait s’effondrer l’URSS. Des milliers d’emplois risquent de disparaitre dans les Caisses. Le dernier rapport de la Cour des Comptes dénonce le fait que les employés de la Sécu prennent 42% de plus d’arrêt maladie que les autres salariés. Qui peut imaginer que dans cet éden, où comme disait Coluche on ne risque pas de voler la pendule, on puisse être malade ? En fait ces IJ camouflent du chômage technique.
N’est-on déjà pas allé trop loin avec la dématérialisation des flux ? Ne faut-il pas faire machine arrière ? De nouvelles voies doivent être explorées !

C’est nouveau, cela vient de sortir : la rematérialisation des FSE

C’est pour cela que la Sécurité sociale, jamais en verve de néologisme, vient d’inventer le concept de “rematérialisation des feuilles de soins électroniques”. Cette technologie novatrice, que même la NSA américaine ne domine pas encore, est appelée aussi “détélétransmission” et consiste à transformer un flux numérique en équivalent paperasserie. Apple est très intéressé par ce Cloud Printing et Steve Jobs négocie actuellement avec la MSA pour acquérir une licence pour l’iPad encore dépourvue de moyen d’impression. Suite à cette annonce, l’action du concurrent Google s’est effondrée à la bourse.

La FSE dans le nuage ou comment rematérialiser les feuilles de soins dématérialisées ?

Quelques indices permettent d’étayer cette“ théorie du complot”. Depuis quelques semaines, les médecins peuvent recevoir ce genre de lettre de la part de la Mutualité Sociale Agricole. Grace à la e-pierre de Rosette fournie aimablement par le GIE Sesam-Vitale, en voici le décryptage :
 Le patient présente sa carte Vitale au médecin afin d’attester de ses droits.
 Relié au progiciel de facturation agréé 1.4 par le CNDA et régulièrement mis à jour, le terminal bifente lit la carte Vitale.
 Le logiciel ne moufte pas, ronronne et génère sur la foi des renseignements lus sur la puce, une Feuille de Soins Electronique, puis l’adresse automatiquement à la Caisse correspondante.
 Cette dernière envoie ensuite, à l’occasion d’un nouveau flux, au logiciel du médecin un ARL (Accusé de Réception Logique) positif pour signaler que le fichier est conforme à l’état de l’art sésamique. Le médecin pense qu’il est tranquille et que Frédéric van Roekeghem va pouvoir ajouter un nouveau bâton à son compteur de feuilles de soins.
 Funeste erreur. C’est à ce moment que le processus dérape. Lors du traitement de la facture réalisée avec une carte Vitale fabriquée par la MSA, cette Caisse ne retrouve pas l’assuré dans ses bases ! Une sirène se met à hululer dans la salle des serveurs. Toute la chaine de traitement des FSE s’arrête. Le personnel est évacué des locaux afin que l’intruse ne contamine pas les factures cashers. On convoque une réunion de crise et un technicien équipé d’un scaphandre de plomb enclenche le mécanisme de rematérialisation. Ouf après cette alerte on peut enfin redémarrer la gestion des autres factures.
On pourrait imaginer que lors de la radiation il a été enregistré quelque part le nom du nouveau régime. Et bien non, semble-t-il. Après une enquête sommaire, la MSA qui ne veut pas faire baisser sa productivité, renvoie la patate chaude au médecin par courrier postal. A charge pour lui de retrouver le patient et son régime. Plus d’une décade après le début des premières FSE, on apprécie l’élégance du geste technique !

Attention le concept de rematérialisation d’une facture dématérialisée, a demandé beaucoup de réflexion et d’études. Il est breveté. Un avis à la CNIL a même été demandé et accepté. En mai 2010 il semble que chaque Caisse Régionale de Mutualité Sociale Agricole, ait mis en place un système de « traitement automatisé permettant de rematérialiser les feuilles de soins électroniques déclarées en anomalies lors du paiement ».
Selon l’article 3, « les destinataires de ces informations sont les gestionnaires chargés du traitement de ces feuilles de soins, éventuellement les groupements d’employeurs, autres MSA, autres régimes de base (anomalies, changement de MSA, changement de régime) ». On comprend bien que quand l’assuré change de régime il faut qu’il actualise sa carte Vitale ou plus probablement qu’il en change. Mais le professionnel de santé, au moment où il génère une FSE, comme le lui demande instamment le Directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, ne connait rien à cet aléas administratif. Après le changement de régime d’affiliation, le bon sens commun suggère que l’ancienne Caisse sait quelle est la nouvelle situation de l’assuré. C’est ce que laisse entendre l’article 3. Mais en Pays de Loire, au lieu de transférer la FSE au nouveau régime, la MSA, tel Ponce Pilate, renvoie un courrier au médecin à charge pour lui de découvrir le nouveau régime du patient et de lui envoyer une nouvelle facturation !
C’est sans doute un détail mais la CNIL ne met pas les professionnels de santé dans la liste des « destinataires de ces informations » ! C’est pourtant l’interprétation que fait la Mutualité Agricole du “Progrès Partagé”, le slogan marketing de l’Assurance Maladie lors du lancement du chantier Sesam Vitale en 1998.

Le médecin Sherlock Holmes

Dans le courrier accompagnant le “bordereau de rematérialisation”, le correspondant MSA nous invite à adresser la facture à la Caisse d’Affiliation du patient afin qu’il puisse enfin se faire rembourser !
Il ne nous explique pas, par quel moyen magique, le médecin va pouvoir découvrir cette information qu’il n’a lui même pas réussi à trouver.
Le médecin, qui ne dispose pas des mêmes ressources informatiques et de recherches sur les bases de données de la Sécurité Sociale, a peu de possibilités pour identifier le patient. Dans le bulletin de rematérialisation, noyés dans une masse de chiffres, ce qui est exploitable c’est le numéro de sécurité sociale, la date et le numéro de la facture. Malheureusement certains logiciels métiers ne facilitent pas la tâche. Ainsi Axisanté 5 (Axilog), contrairement à l’ancienne version, ne permet pas de retrouver un dossier via le numéro de sécurité sociale ou la date de consultation. Il faut donc ouvrir le module de facturation, saisir le numéro de facture qui donne par chance le nom du patient. Avec ce nom, après quelques minutes, on peut enfin trouver son dossier administratif et son adresse. _

Dans sa lettre de juillet 2010, Frédéric van Roekeghem, qui ne manque pas d’humour, déclare que « pour la collectivité, c’est un surcoût important : en moyenne 1,74 euro par feuille de soins papier contre 27 centimes pour la feuille électronique ».
Question subsidiaire, ses comptables ont-ils chiffré le coût de traitement, pour un professionnel de santé, de la rematérialisation d’une FSE ?

Mais Frédéric van Roekeghem pense à tout. Dans sa lettre il explique que « si vous rencontrez des difficultés à [télétransmettre], un délégué de l’Assurance Maladie ou un conseiller informatique peut vous épauler. Pour cela, n’hésitez pas à vous rapprocher de votre caisse qui répondra à toutes vos questions ». Et bien voilà, c’est à lui qu’il faut refiler le bébé de la détélétransmission !

Les autres caisses vont-elles généraliser la rematérialisation des FSE ?

Augmenter la charge bureaucratique du médecin présente un gros avantage pour les comptes sociaux. Pendant qu’il se débat dans la paperasserie, il n’a pas le temps de faire du soin et de prescrire des médicaments ou examens coûteux. A terme quand la détélétransmission des FSE sera généralisée, elle devrait permettre de générer des économies substantielles.
Pour l’heure seule la Mutualité Sociale Agricole s’est lancée dans cette expérimentation de la détélétransmission. Mais elle pourrait faire école.
Jusqu’à présent une tradition tacite rendait responsable les régimes de toutes les FSE réalisées avec une carte Vitale émise par ses services.
En l’absence de téléservice type “Vitale en ligne” testant la validité instantanée des droits des patients et malgré l’obligation pour les assurés de mettre à jour la carte au moins une fois par an et lors de chaque changement d’affiliation ou familiale, de nombreuses cartes ne présentent pas des droits exacts. Depuis 2004, les logiciels de facturation des pharmaciens ont l’obligation réglementaire de vérifier une Liste d’Opposition Vitale. Ce n’est pas encore le cas pour les autres professionnels de santé. Chaque jour des FSE ne correspondant pas à la situation réelle de l’assuré sont donc adressées aux régimes. On conçoit très bien que le cout de traitement de ces “vilains canards” de la télétransmission doit être beaucoup plus important que 1,74 euro. Il est donc tentant pour les régimes en quête de productivité de les retourner à l’envoyeur.
Il est probable que bientôt on généralise la détélétransmission à l’ensemble des caisses, même si cela se traduit par une augmentation importante de la charge bureaucratique sur les professionnels de santé. A ce rythme bientôt il est même possible qu’on demande au médecin d’aller coller les timbres sur les enveloppes dans les locaux des Caisses après ses consultations.
Comme on le constate depuis douze ans avec Sesam-Vitale ,ou plus récemment avec les téléservices bâclés (historique des remboursements, Espace Pro, e-arrêts maladie), l’Assurance Maladie a toujours eu une lecture unilatérale du Progrès Partagé !

Les caisses refusent certaines FSE dites “non sécurisées”

Comme le montre la copie ci-contre l’épidémie de “détélétransmission des FSE” contamine déjà d’autres régimes.

Pour un professionnel de santé télétransmettant depuis la fin 1998, il est un peu difficile de comprendre que les régimes refusent les feuilles de soins “non sécurisées”, c’est à dire réalisées avec une Carte de Professionnel de Santé mais en l’absence de la carte Vitale de l’assuré. En effet certaines cartes sont invalides ou les assurés en attendent le remplacement, après perte ou changement de régime, parfois plusieurs mois.
Curieusement les progiciels de facturation doivent réglementairement comporter un module de fabrication de FSE en mode dégradée. C’est un module complexe comprenant un archivage en base de données des droits des différents assurés.
Mais ces FSE dites “non sécurisées”et télétransmises sont systématiquement invalidées. Il semble que les caisses préfèrent recevoir des feuilles de soins papier dont le cout de gestion est, parait-il, beaucoup plus élevée.
Petit détail, contrairement à ce qui est écrit dans le courrier, le lot est bien sécurisé, c’est à dire signé par la carte à puce du médecin. Par contre la facture électronique a été réalisée sans la présence physique de la carte Vitale de l’assuré.

Vive la « détélétransmission des FSE » !

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