La CAMIEG est exonérée de toute responsabilité par la Cour des Comptes !

Comme sur de nombreux autres points, la conclusion de la Cour des Comptes est partiale.
Rappelons qu’il y a eu à l’époque centralisation des remboursements maladie par une caisse unique, la CAMIED, avec adossement technique pour la part obligatoire et infogérance sous-traités à la CPAM des Hauts-de-Seine.
L’état du parc des progiciels de facturation était bien connu de l’assurance maladie. En effet, à l’époque et encore aujourd’hui, rien n’obligeait un professionnel de santé à utiliser la version la plus récente du cahier des charges CNDA pour son progiciel de téletransmission ni même à mettre à jour la Table des Organismes (TOD).
Les conséquences prévisibles de cette situation auraient pu être anticipées par la CAMIEG et la CPAM des Hauts-de-Seine. Ces organismes auraient dû mettre en place des passerelles permettant de rerouter les FSE adressées sur les anciennes adresses électroniques des CMCAS vers la nouvelle caisse unique où elles auraient pu être traitées sans retard.
Mais cela ne suffit pas à expliquer les énormes retards de payement et de règlement des prestations de la CAMIEG. Les très nombreux témoignages de ses assurés publiés sur des forums démontrent amplement que la CAMIEG ne peut se décharger sur les seuls professionnels de santé.
 L’impréparation technique de la CAMIEG est un fait bien établi et qui a été dénoncée très rapidement par les syndicats des salariés des industries du gaz et de l’électricité.
 Ainsi des agents mutés ont perdu leur affiliation et de nouveaux embauchés n’étaient toujours pas affiliés, certains depuis six mois.
 A la place de sa patiente, un médecin traitant a même reçu des remboursements de frais pharmaceutiques dispensés 18 mois auparavant.
Le GIE Sesam-Vitale a aussi sa part de responsabilité car de nombreux assurés de cette caisse disposaient à l’époque des fameuses cartes IGEA 440 buguées qui, entre autres anomalies, ne supportaient pas de mise à jour et se retrouvaient alors totalement inutilisables. Ces cartes qui auraient dû être immédiatement remplacées sont pourtant restées en circulation plusieurs années.

La Cour des Comptes espère qu’on ne « disperse l’héritage du GIP CPS qui, lui, a largement réussi. »

Dans son rapport la Cour des Comptes qualifie de succès l’activité du GIP-CPS. Or initialement la carte CPS devait servir, non seulement à signer des feuilles des soins électroniques, mais aussi à garantir l’authentification et la sécurisation des échanges dans tous le secteur santé. Or en ce début 2010, alors que le GIP-CPS existe depuis 1993, les cartes CPS ne sont utilisées pratiquement et exclusivement que pour signer numériquement les FSE. Pire alors qu’elles sont dotées d’un certificat électronique de signature X509 dont les pertes, vols ou annulations sont gérés par une lourde infrastructure PKI, cette véritable pièce d’identité numérique n’est pas utilisée lors de l’opération de signature des feuilles de soins. Le logiciel de facturation se contente de tester la présence commune de la carte Vitale et la CPS dans le même terminal.
Effectivement il est totalement inutile et coûteux de remplacer tous les trois ans ces cartes de professionnels de santé “mono-usage”.
La Cour des Comptes titre d’ailleurs malicieusement ce chapitre de son rapport “Les systèmes de cartes de l’assurance maladie”. Cela démontre bien la dépendance du GIP CPS à l’assurance maladie qui depuis l’origine a été son seul donneur d’ordre et son financeur quasi exclusif. La dissolution fin 2009 du groupement chargé de la production des cartes santé et son intégration à l’ASIP permettra peut-être de changer la donne et d’assurer enfin le développement d’autres usages pour la couteuse et peu utile CPS.

En mars de chaque année, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie adresse aux médecins une indemnisation pour les feuilles de soins télétransmises l’année précédente. En divisant cette somme par le 0.07 euros, on peut donc déduire le nombre de FSE reçues par les différents régimes. Or certains médecins sont payés pour un nombre de FSE supérieur au nombre d’actes effectués pour la même année.
Selon ses chiffres officiels, je serais à plus de 105 % de taux de FSE. C’est dire la fiabilité des statistiques des caisses !

Il est incontestable que « le dispositif SESAM Vitale n’a pas encore atteint son plein potentiel ». On en est même très loin et les progrès qualitatifs sont homéopathiques depuis son lancement en 1998.
Nulle réglementation ou accord conventionnel n’impose ou encourage l’usage par un médecin d’un progiciel en version récente du Cahier des Charges. Une FSE générée avec une antique version d’un logiciel de facturation est rémunérée au même tarif soit 0.07 euros.
Curieusement la CNAM-TS n’a pas donné le taux de FSE en version 1.3 et celui en version 1.4. Mais peut-être que la Cour des Comptes a oublié de poser la question ?

La Cour des Comptes pare la version 1.40 de SESAM Vitale de toutes les vertus, même imaginaires !

Contrairement à ce qu’affirme le rapport, il n’y a pas de lien entre la version 1.40 et les « protocoles de soins électroniques pour les affections de longue durée » ni avec la « dématérialisation des arrêts de travail ». Ces documents électroniques peuvent être générés en ligne via le portail électronique de l’assurance maladie, pour certains régimes, mais c’est un téléservice donc totalement indépendant du progiciel de facturation qui lui est installé sur le poste de travail du professionnel de santé.

Autre erreur importante du rapporteur, la version 1.40 de SESAM Vitale ne prend pas en « compte automatiquement » les réformes issues de la loi d’aout 2004 comme le médecin traitant, ou le parcours de soins !
Hélas non, même équipé de la dernière version du logiciel de facturation, le médecin continue à rédiger les FSE à l’aveugle sans savoir vraiment qui est le médecin traitant et si le patient est bien dans le parcours de soins. La carte Vitale 2 ne sait pas non plus gérer le médecin traitant. Le médecin peut, mais cela prend plusieurs minutes et parfois c’est techniquement impossible, aller vérifier la situation de l’assuré sur le “portail Pro” de l’assurance maladie.
Pour les généralistes exerçant en cabinet de groupe, la Convention et la Loi de financement de sécurité sociale du 20 décembre 2005, avaient prévu le statut de “co-médecin traitant”. C’est logique car les patients d’un cabinet trouvent normal et pratique de pouvoir être soignés par l’un ou l’autre des médecins associés. Mais la CPAM ne sait gérer dans ses bases informatiques qu’un seul médecin traitant par assuré. Si le praticien consulté ne met pas un indicateur sur la FSE précisant qu’il n’est pas le médecin officiel, le patient sera pénalisé financièrement !
Or ce brouillard de la facturation du parcours de soins mis en place début 2006 pénalise considérablement les assurés. Aujourd’hui sur une consultation de 22 euros, le régime obligatoire ampute 8.80 € en cas d’erreur de parcours de soins. Bien entendu l’assurance maladie oublie de publier le rendement de cette taxation. Or selon une enquête de I-med et Fulmedico faite en novembre 2008 et analysant les relevés individuels d’activité des médecins, selon les régions entre 10 et 15 % des consultations de médecine générale sont considérées par la sécurité sociale comme hors parcours de soins !
Autre inégalité devant la Loi, certains régimes comme celui de la Mutuelle Générale, n’étant toujours pas techniquement capables de gérer le parcours de soins, ne l’appliquent pas. C’est tout bénéfice pour leurs assurés.

Le rapport 2010 continue à accabler les médecins mais oublie encore d’évoquer les multiples carences de l’assurance maladie. Or dans de très nombreuses situations un médecin, dont pourtant le logiciel de facturation est actualisé, ne peut pas faire de feuille de soins dématérialisée alors que le patient dispose d’une carte Vitale :

 Nouveau né non mis en carte : Le délai est le plus souvent de un à deux mois avant que l’enfant n’apparaisse comme ayant-droit sur la carte Vitale d’un des parents. La base de donnée de l’assurance maladie doit implanter cette information, puis il faut encore préalablement à la consultation actualiser la carte dans une borne.

 La réglementation impose désormais de mettre à jour les cartes Vitales au moins une fois par an. Or aucun marqueur visuel n’indique pour l’assuré qui est mis au courant par le professionnel de santé qui constate l’affichage d’un message sur son poste de travail quand il tente d’utiliser cette carte. Mais pour le patient la seule possibilité d’actualiser sa carte, c’est d’utiliser les bornes ou les pharmacies. Le patient devrait donc théoriquement débuter son « parcours de soins cordonné » par la mise à jour de sa carte avant d’aller voir son médecin. L’assurance maladie refuse, alors que les officines en bénéficient depuis plus de 10 ans, la prise en charge du cout de location d’un système de télémise à jour des cartes pour un médecin. Pourtant l’offre commerciale existe depuis quelques mois.

 Bug des cartes Vitales IGEA 440 avec la dernière génération de lecteur PRIUM 3S de XIRING. La FSE pouvait être commencée mais il était impossible de la signer. Il a fallu plus de deux ans pour que les deux millions de cartes Vitale 1 défectueuses soient remplacées !

 Quand un élève d’un lycée professionnel a un accident de sport, on exige que le médecin le facture en accident de travail et en tiers payant. C’est la même chose lors des accidents pendant les stages en entreprises ou pour les apprentis. Or la carte des parents ou la carte individuelle si l’enfant a plus de 16 ans, ne permet pas de gérer le risque accident de travail. Il est donc impossible de faire des FSE dans ce cas. Le praticien doit faire une feuille de soins papier avec la date de naissance de l’enfant ce qui pose des problèmes de gestion pour le remboursement. Même si chacun est doté à la naissance d’un numéro INSEE, la caisse ne le connait pas avant qu’il soit utilisé comme numéro d’assurance maladie après 16 ans.

 Douze ans après le démarrage du programme Sesam-Vitale les médecins doivent continuer à faire des feuilles papier AT/MP pour le personnel hospitalier ou des collectivités territoriales. La carte Vitale ne l’interdit pas mais le médecin ne sera jamais réglé, car pour ces personnes le risque accident de travail/maladie professionnelle n’est pas géré par le régime obligatoire. La carte Vitale 2 n’est pas capable aujourd’hui de gérer un autre organisme pour ce risque.

 Les progiciels de facturation n’arrivent pas dans certains cas à générer une Feuille de Soins Électronique. Le poste de travail du médecin n’est pas en cause. Ces dysfonctionnements résultent en général d’anomalies des cartes Vitales ou des briques logicielles fournies aux éditeurs par le GIE Sesam-Vitale.
Ainsi on a eu plusieurs situations étonnantes avec AxiAM de la société AXILOG.
 Avec des cartes Vitale 2 du Régime Social des Indépendants (RSI), les patients se voyaient vieillis de 700 ans.
 Le record a été atteint avec un breton de 870 printemps . Là il s’agissait d’un bug de la fonction « Lire Droits Vitale » du module SSV portant sur la date de naissance. Il semble que les cartes Vitales 1 les plus anciennes ne mémorisent que l’année de naissance sur deux chiffres. Logiquement le logiciel métier devrait dans ce cas rajouter "19", mais il rajoutait "11" d’où ce vieillissement administratif de certains patients !
 On a eu aussi des sueurs froides avec les cartes Vitales données à des mineurs de moins de 16 ans. Dans ce cas, le progiciel, berné semble-t-il par des composants bugués de l’assurance maladie, en faisait des centenaires, ce qui entrainait le médecin dans un délire courtelinesque. Si le mineur avait plus de 100 ans, c’est donc qu’il avait plus de 16 ans d’où l’obligation d’indiquer un médecin traitant. Mais pour la même raison on lui interdisait la facturation des majorations nourrisson (MNO) et enfant (MGE). Le Cahier des charges 1.40 (page 22) proposait pour gérer cette anomalie un bricolage, c’est à dire une correction manuelle que l’éditeur avait oublié d’implanter : « Le progiciel doit permettre de modifier le siècle de naissance, car dans certains cas la fonction de lecture d’une carte Vitale remonte une date de naissance erronée. En effet, les bénéficiaires de moins de 16 ans dont la qualité en carte Vitale est différente de “enfant” sont considérés comme des adultes par la fonction “Lecture droit Vitale”. Dans ce cas le siècle de naissance est erroné ». Pour le GIE Sesam Vitale, c’est simple, le médecin transformé en informaticien doit être capable de corriger lui même les défauts des cartes !

 L’absence de carte Vitale individuelle pour les moins de 16 ans est aussi un frein à la génération des factures électroniques. Le parent amenant l’enfant n’a pas forcément la carte supportant les droits de l’enfant.

 Le socle technique imposé par l’assurance maladie complique aussi la réalisation des factures. Il peut arriver que le lecteur se fige inopinément lors d’un accès à la carte Vitale. Un périphérique USB moderne peut alors être déconnecté et reconnecté ce qui lui permet de redémarrer et d’être immédiatement reconnu par le système d’exploitation. Mais avec Sesam-Vitale rien de tel. La technologie date des années 90. La dernière génération de terminal lecteur peut quand même être connectée aussi en USB, mais pour être utilisée par les logiciels de FSE, les terminaux doivent émuler un ancestral port série. Il faut passer par cet intermédiaire car les PC modernes ont perdu le port série depuis belle lurette. Quand on redémarre le lecteur il va émuler un autre port COM et n’est donc plus reconnu entrainant soit l’affichage d’un message d’erreur ésotérique soit le plantage de l’application. Les experts peuvent tenter de “tuer” le processus, le GALSS, via le gestionnaire des tâches de Windows. Mais parfois cela ne marche pas et la seule option c’est de redémarrer complètement l’ordinateur et les différents programmes. Selon l’ancienneté de la configuration, cela peut demander de longues minutes. Afin de pas trop retarder le déroulement des consultions, il est alors plus rentable de rédiger manuellement une feuille de soins papier.
Mais pour la Cour des Comptes qui dénonce « les motifs et les disparités de refus de télétransmettre » de certains médecins, tout baigne, car selon elle, « les dispositifs ont été adaptés de manière à contribuer au développement de téléservices de santé comme à l’amélioration des pratiques médicales et de la continuité des soins » !
Pourtant le précipice s’agrandit entre les applications de facturation de FSE et l’offre commerciale. Aujourd’hui le matériel le plus courant tourne sous Windows Seven 64 bits, OS diffusé depuis octobre 2009 et, bien entendu, ne comporte plus de port RS232. Or les fournitures Sesam Vitale ne sont pour l’heure pas homologués sous Seven en particulier dans sa version 64 bits, ce qui oblige le médecin désireux de changer de matériel, d’acheter un ordinateur d’ancienne génération sous XP, ce qui est de plus en plus difficile à dégoter. Heureusement il y a eBay !
Dans son rapport la Cour des Comptes craint les « anomalies techniques et des risques de captation de données confidentielles ». Or l’usage des outils de l’assurance maladie comme "Votre espace Pro" nécessite de dégrader le niveau de sécurité du poste de travail. En effet alors que Vista est diffusé depuis janvier 2007, il y a toujours incompatibilité avec le contrôle des comptes de Vista. Il faut le désactiver.

Sachant cela, on se demande pourquoi l’Assurance Maladie n’a pas rendu possible la génération d’une feuille de soins électronique dans toutes les situations !
C’est d’autant plus incompréhensible que le programme Sesam Vitale n’est pas un perdreau de l’année mais a été initié il y a plus de 25 ans.

 Aujourd’hui les bénéficiaires de l’Aide médicale de l’État (A.M.E.) ne disposent toujours pas de carte Vitale.. Cette aide est destinée à permettre, sous conditions de ressources, l’accès aux soins des personnes en situation irrégulière qui ne disposent d’aucune couverture sociale, à condition de résider en France depuis plus de trois mois. Ils bénéficient de la prise en charge à 100 % des soins médicaux et hospitaliers. Ils doivent présenter une carte d’admission à l’A.M.E sur laquelle figure une photo. Mais sans support électronique, les professionnels de santé sont condamnés à faire des feuilles de soins papier qu’ils doivent adresser à leurs frais avec une grande incertitude sur le règlement. Dans certains quartiers des professionnels de santé peuvent avoir plus de 20% de leurs actes en A.M.E. En 2004, 130 000 personnes environ ont eu accès à l’aide médicale de l’Etat.

  Lors d’un changement de régime, l’assuré reste obligé de remplacer sa carte Vitale !
Même doté d’une récente Carte Vitale 2, lors d’un changement de régime obligatoire, comme le passage d’une régime étudiant au régime général ou des travailleurs indépendants, l’assuré est contraint de rendre sa carte, de remplir un nouveau dossier et de patienter souvent pendant plusieurs mois en attendant l’arrivée de la nouvelle carte. Il semble aberrant que la technologie de la carte Vitale 2 ne permette pas une simple mise à jour sur une borne. Pendant cette phase de transition, les professionnels de santé doivent rédiger des feuilles de soins papier.

Les délais d’obtention d’une nouvelle carte Vitale ou du remplacement d’une carte Vitale défectueuse, volée ou perdues ont été considérablement augmentées lors du passage de Vitale 1 à Vitale 2.

Aujourd’hui si un patient se fait voler ses papiers, il lui faut attendre deux mois pour avoir sa nouvelle carte d’identité et comme la photocopie de cette dernière est obligatoire pour le dossier de demande d’une carte Vitale 2, il doit patienter encore deux mois supplémentaire.

Mon fils a attendu plus d’un an sa carte Vitale 2. C’est la situation la plus courante pour les étudiants. A propos du « contact direct », qui selon la Cour des Comptes serait la panacée pour une obtention rapide de la carte verte, les gens nous expliquent que même en s’étant déplacés à plusieurs reprises auprès de la section locale de leur caisse, il a fallu plus de 6 mois pour obtenir une carte Vitale 2.

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 Le scandale du “parcours de soins coordonnés” : L’inefficacité technocratique au profit d’une nouvelle taxe sociale.

 Les cartes Vitales 1 défectueuses ne sont pas encore remplacées ! Le bug des cartes Vitale 1 équipées du composant IGEA 440

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