L’arrêt maladie sans FSE sera considérée comme frauduleux !

Éric Woerth, le ministre du budget, des comptes publics de la fonction publique a expliqué son programme antifraude dans une conférence de presse le 17 novembre 2008.

«  … Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2009, nous proposons au Parlement d’aller encore plus loin en matière de sanctions, en instaurant des sanctions financières plancher en cas de fraude à l’assurance-maladie, et la possibilité pour les caisses d’allocations familiales de recouvrer les sommes versées à tort en les prélevant directement sur une autre prestation (prestations familiales et logement). Des amendements parlementaires ont étendu ce dispositif au RSA. »

Trois nouveaux fichiers, que le cadre légal juridique actuel autorise, peuvent être créés :
 «  le premier croisement, opérationnel avant la fin du mois de l’année 2008, visera à éviter que des salariés qui ne travaillent plus en France continuent à bénéficier de la couverture maladie, un an après avoir quitté le territoire. La CNAM croisera donc son fichier des assurés sociaux avec tous les éléments d’information permettant de repérer les salariés qui travaillent à l’étranger, mais conservent indûment une couverture en France.
 le deuxième croisement permettra de lutter contre cette pratique de fraude à la résidence que j’évoquais il y a un instant : à partir des informations sur l’adresse des contribuables détenues par la DGFIP, les organismes sociaux (CNAV, CNAF, régimes d’assurance maladie, UNEDIC) pourront vérifier si les bénéficiaires des prestations habitent effectivement en France. Ces vérifications, qui ne constituent pas un traitement informatique au sens de la CNIL, pourra débuter au mois de décembre ;
 Le troisième fichier visera à améliorer la détection des faux dossiers d’arrêt-maladie. Comment ? En croisant les bénéficiaires d’indemnités journalières avec la liste des assurés qui n’ont pas eu de remboursements de soins et de médicaments, afin d’identifier les bénéficiaires qui manifestement, ont obtenu frauduleusement un arrêt de travail… ».

Le fruit des amours entre Ameli et Edwige ?

Attention aux risques secondaires à la prolongation d’un arrêt maladie sans réaliser une FSE ou une prescription. On demande aux médecins de limiter le nombre d’indemnités journalières. Ils délivrent donc des arrêts courts quitte à prolonger dans un deuxième temps de quelques jours les patients qui se sont pas aptes à une reprise. Cela se fait généralement après un coup de téléphone ou entre deux patients. Mais bientôt les robots de l’assurance maladie interpréteront cette situation pourtant courante pour les généralistes comme potentiellement frauduleuse !

Éric Woerth détaillait certains de ses projets dans le Figaro du 22 janvier 2008 : « Les arrêts de travail de moins d’une semaine représentent 48 % des prescriptions totales d’arrêt, soit 300 millions d’euros par an. Or, ils ne sont presque jamais contrôlés puisque l’assuré a 48 heures pour poster sa déclaration : le temps qu’elle arrive, le bénéficiaire est revenu au travail ! Nous allons expérimenter au printemps la télétransmission des arrêts maladie par les médecins eux-mêmes. »
On se sait pas où en est cette expérimentation d’e-arrêt maladie...