Une puce électronique a piqué les députés !

Dans le “rapport de la Commission des Affaires Sociales sur la proposition de loi relative à l’expérimentation du dossier médical sur tout support portable numérique sécurisé pour les patients atteints d’affections de longue durée” , on peut lire « qu’il faut préparer l’arrivée du DMP, en fournissant le plus rapidement possible aux patients qui ont le plus besoin de soins un prototype de celui-ci. Leurs réticences seront d’autant moins difficiles à surmonter, et l’outil sera d’autant plus facile à déployer, que le prototype en question sera d’une conception technique et d’une utilisation simples.
Ce souci de simplicité conduit les auteurs de la présente proposition de loi à juger opportun d’élaborer ce prototype de façon à écarter, dans un premier temps, les difficultés liées à l’hébergement des données. Comme avant eux les membres de la mission d’information présidée par M. Jean-Pierre Door, ils partagent l’opinion de la mission de revue de projet selon laquelle la question de l’hébergement n’est « ni prioritaire ni la plus complexe » et devrait être reprise après l’achèvement de travaux plus approfondis sur les usages du DMP, c’est-à-dire sur la définition d’un contenu et d’une structuration du dossier électronique qui corresponde le mieux aux objectifs du législateur... ».
Nos députés, piqués par la puce des Ntics, veulent lancer un Dossier Médical Baladeur sur clé USB afin d’éviter un hébergement sur internet qui ne serait pas une « question complexe ». Comprenne qui pourra. Alors que la Loi Kouchner instituant les hébergeurs agréés date du 4 mars 2002, il n’y aurait, huit ans plus tard, que deux ou trois hébergeurs de données agréés et cela seulement depuis quelques semaines !

« Simple » ne veut pas dire simpliste.

Nos parlementaires ont été fortement inspirés par le Rapport d’information du député Jean-Pierre Door sur le DMP publié en janvier 2008 [2], pourtant truffé d’erreurs. Entre autres perles, cet “expert” en informatique hight-tech nous indique :

Visiblement les statistiques du député du Loiret datent du siècle dernier. En réalité la fracture numérique est depuis longtemps consolidée chez les professionnels de santé. Ainsi fin 2007 une enquête de l’IPSOS pour le GIP DMP indiquait déjà un taux d’ADSLisation de plus de 63% des omnipraticiens et de 58 % des spécialistes ! ! Mais sans doute qu’il faut grossir le trait pour convaincre le Parlement de lancer une expérimentation sur clé USB !
Et puis la technologie évolue plus vite que le projet de loi de nos parlementaires qui lui stagne depuis dix-huit mois. Ainsi de nombreux ordinateurs comme les netbooks ou les ultra-portables ne sont plus équipés de lecteur de CD-Rom. Steve Jobs lors de la présentation de l’iPad l’a d’ailleurs mis dans la liste des périphériques fossiles.

L’échec des tentatives antérieures de carnet de santé sur cartes à puce

Contrairement à l’idée simpliste des parlementaires, placer un dossier médical sur un “dispositif portable d’hébergement de données informatiques” n’est pas un perdreau de l’année. Avant le lancement de la carte Vitale en avril 1998, une douzaine d’expérimentations de cartes de santé comme CARTE SANTE, TRANVIE, DIALYBRE, SANTAL utilisant la technologie de la carte à puce ont déjà échoué en France. En outre rappelons que Vitale 2, dans sa première version “C’est pour l’an 2000”, devait comporter aussi un “volet santé”.
L’exhumation du projet de “dossier médical transportable”, retoquée pourtant deux fois par les sages du Palais-Royal, démontre qu’en France, en particulier dans le secteur les systèmes d’information de santé, on recycle sans cesse les mêmes idées éculées.

 C’est fin 1985 que débuta le projet CARTE SANTE, expérimenté sur deux ans, et qui concerna le centre hospitalier, des cliniques privés et des médecins libéraux de l’agglomération de Blois, soit 200 expérimentateurs libéraux. La finalité de l’expérimentation était la prévention et le suivi des examens obligatoires. Les médecins étaient équipés d’un lecteur de cartes, d’une carte d’identification et pouvaient écrire des données sur les cartes SANTÉ à l’aide d’un minitel 80 colonnes, ce fleuron de la technologie hexagonale. L’impression se faisait avec une imprimante thermique. Certains médecins faisant des visites furent même dotés de très couteux ordinateurs portables GRiD Compass.
Et le plus extraordinaire de cette aventure, c’est qu’à l’époque un certain Michel Gagneux signa par délégation les deux arrêtés du 14 novembre 1985 qui instituaient les bases réglementaires des expérimentations. Prémonition, le premier volet de “Retour vers le futur” (Back to the Future), le film de Robert Zemeckis sortait sur nos écrans cette même année.
Aujourd’hui, alors que ces “cartes SANTÉ” vieilles de 25 ans, ont été depuis longtemps mises à la poubelle, c’est l’Agence des Systèmes d’Informations de santé Partagés qui sera chargée de déterminer la liste des zones d’expérimentations de dossier médical baladeur sur clé USB ! Or cette nouvelle technostructure créée pour sauver l’e-santé du naufrage est présidée par le même Michel Gagneux depuis monté en grade. Michael J. Fox, pardon Gagneux, jouera donc à nouveau le premier rôle dans ce remake d’un nanard des systèmes d’informations de santé français.

Comme en France on aime bien comprendre les raisons d’un échec, il y eu ensuite de nouvelles expérimentations Santal à Saint Nazaire, puis Biocarte dans le Nord-pas de Calais.
La plus significative, avec plus de 30 000 cartes et la plus longue dans le temps, a été l’expérimentation SANTAL lancée en 1988 dans la région de Saint Nazaire en Loire Atlantique. Une carte individuelle combinait les informations d’assurance maladie et des informations médicales. Ce dossier généraliste portable avait pour objectif de permettre le lien entre un hôpital général (Saint-Nazaire) promoteur de l’expérience et les structures de soins privées ou publiques de la ville. Le directeur du projet était Philippe Cirre qui ensuite fut recyclé à la MISS, machin à produire du vent, puis à l’ASIP.

En sus des idées, on recycle aussi les mêmes personnes.
En dehors de Michel Gagneux et de Philippe Cirre, lors du démarrage du programme en 1998, des gens comme André Loth, ancien chef de la MISS, ou Jacques Sauret, ancien Directeur Général du DMP, annonçaient aussi l’imminence de l’arrivée de la carte Vitale 2 porteuse d’un “volet de santé”. Ce programme techniquement aussi irréaliste qu’archaïque, Internet s’était généralisé entre temps, fut abandonné. Puis Philippe Douste-Blazy au début du XXI éme siècle lança le chantier du “Dossier Médical Personnel pour tous au 1er juillet 2007” avec le succès que l’on sait. _ Alourdi par un tel passif, l’expérimentation de dossier médical transportable sur clé USB a donc du plomb dans l’aile !

Le risque technique sur le poste de travail

Les ports USB des ordinateurs ne sont pas conçus pour accepter des dizaines d’insertions et de retraits de clé USB chaque jour. Ceux équipant les MacBook sont équipés de billes, mais la plupart des connecteurs sont à friction. Il faudra donc utiliser un prolongateur USB mâle/femelle dont l’usure sera moins préjudiciable que celle des connecteurs intégrés à l’ordinateur.
Quand on insère une clé USB, cela déclenche différents processus :
 L’alimentation électrique
 L’attribution d’une adresse définitive
 L’obtention de la description du périphérique (type, constructeur, nom, version)
 Puis le chargement du pilote approprié afin d’accéder au média. En général un driver générique suffit pour les clés USB, mais dans le cas d’une clé à fonctions avancées (cryptographie, reconnaissance anthropométrique) il faut un driver spécifique et adapté au système d’exploitation.
Et puis avant de la retirer il faut la déconnecter électriquement via l’icône de la “zone de notification”. « Retirer le périphérique en toute sécurité » est le message de gestion de Hotplug.dll, un fichier de bibliothèque, qui permet à des utilisateurs de Microsoft Windows de retirer sans risque un matériel hotswitchable après que les opérations de copie/cache soient terminées. C’est fastidieux ! On peut aussi dans le panneau de configuration de Windows désactiver le cache d’écriture.
Il peut arriver aussi au moment où on essaye de retirer un périphérique USB après avoir utilisé le raccourci de la “zone de notification”, que Windows affiche un message disant que le périphérique ne peut pas être retiré car il est encore en cours d’utilisation par un autre programme.
C’est pour cela qu’une clé USB, lors de son insertion peut :
 ne pas être reconnue : "F :\ n’est pas accessible" ou "Impossible de satisfaire à la demande en raison d’une erreur périphérique d’E/S"
 ou pire faire “planter” le bus USB et même l’ordinateur obligeant le professionnel de santé à un redémarrage de l’engin ! Il faut savoir aussi que les postes de travail sont beaucoup plus long à initialiser en raison de l’architecture Sesam-Vitale installée [3].

A noter d’ailleurs que suite à un amendement proposé par Rémi Delatte, il sera théoriquement possible d’utiliser lors de cette expérimentation tout « dispositif portable d’hébergement de données informatiques », ce qui inclue les cartes SIM, les SDHC Cards, les CompactFlash, les Memory Stick, les cartes à puces, mais aussi les disquettes ou les CD-ROM, voire les disques durs portables. Un téléphone portable ou un lecteur MP3 est aussi un « dispositif portable d’hébergement de données informatiques » !

Quelle sécurisation des clés USB ?

Certaines mémoires flash sont dotées d’un système d’encodage des données sur 256 bits AES avec saisie d’un mot de passe qui doit être le plus long possible et utiliser un mélange de caractères minuscules, majuscules et spéciaux.
Pour la plupart des clés USB Flash à chiffrement matériel, la saisie du mot de passe demande une application logicielle. De nouvelles clés disposent d’un clavier intégré permettant de taper un code PIN autorisant l’utilisateur à accéder à ses données sécurisées dans tout environnement.

Lors des discussions, il a été évoqué un dossier médical baladeur sur clé USB sécurisée par «  l’identification biométrique et le cryptage des données  ». Pierre Morange explique que pour « la sécurisation de ces données, il reviendra à la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) d’émettre un avis en la matière et au pouvoir réglementaire de définir les modalités propres à assurer cette sécurisation – double cryptage, reconnaissance biométrique, etc.  »
Il existe différents systèmes biométriques mais en pratique on trouve principalement sur le marché des clés USB dotées d’un lecteur d’empreinte digitale. Rappelons qu’il y a des contraintes budgétaires et que les députés ont estimé le coût à «  environ 8 euros pièce  ».
Mais ces clés sont fragiles. Il faut protéger le lecteur d’empreintes lors du transport. Une fois qu’on a enregistré une ou plusieurs empreintes, étape assez fastidieuse qui, espérons-le, ne sera pas à la charge du médecin traitant, à chaque insertion suivante de la clé, un contrôle est effectué demandant une empreinte pour autoriser un accès aux données stockées.

Si le patient n’a pas les doigts propres ou tremble... le médecin devra s’armer de patience et lui refiler une lingette ou un comprimé de Lexomil. Trois essais sont autorisés. Ensuite il existe un mode de secours utilisant un mot de passe mais une seule tentative est permise. Après quoi la clef est désactivée. Espérons pour la santé de nos ordinateurs, qu’à l’instar de Mission Impossible, elle ne s’autodétruise pas !
Comme on le voit ce n’est donc ni immédiat, ni simple !
Est-ce pour cela que Dominique Tuan dans son rapport explique que « pour certaines ALD comprenant notamment des maladies neuro-dégénératives, un dispositif consistant à confier une clé USB au patient lui-même ne semble pas le plus adapté ». Si on veut éviter de jeter trop de mémoires flash à la poubelle, il faudra aussi exclure de l’expérimentation les patients sous antidépresseurs, lithium ou neuroleptiques !

Que faire en cas de perte ou de corruption de la clé USB ?

Le fameux “Rapport d’information n° 659 de M. Jean-Pierre Door sur le DMP” publié en janvier 2008 donne, là encore, la solution.

Vraiment tout est prévu. Pas un boulon ne manque à la véritable usine à gaz digne du Professeur Shadoko qui permettra de garantir la perte des données sur le “dossier médical baladeur” !

Autre souci en perspective, comment gère-t-on les privilèges d’accès à ce média ?
En effet, la Commission ne souhaite pas que la patient puisse accéder à son contenu, mais que que le médecin traitant puisse écrire et lire les données alors que les spécialistes disposent uniquement d’un accès en lecture.
Selon Dominique Tuan « Il faut que l’ordinateur puisse lire les informations de la clé USB. Pour cela, un petit logiciel, propre au médecin, suffira ». Comment empêcher que ce « petit logiciel » ne circule pas sur internet et ne soit pas utilisé par des personnes non autorisées comme les médecins des assurances ?
Et bien la Carte de Professionnel de Santé (CPS) et la carte Vitale du patient pourraient aussi être mises à contribution ! En effet selon le rapport Door :

C’est vrai qu’il serait dommage de pas utiliser ses vénérables reliques. Léger détail que semble ignorer Dominique Tuan, la carte Vitale 2 ne supporte aucun certificat électronique ! C’est d’ailleurs la raison pour laquelle on n’a jamais pu s’en servir comme clé d’accès de feu le DMP.

Le risque viral des périphériques USB

Dans le projet de Dossier Médical Baladeur, il est prévu que la clé USB, amenée par le patient, soit insérée dans les ordinateurs de tous les médecins consultés. Sur des postes de travail pas forcément tous bien protégés, le risque de contamination par un ver est bien connu des spécialistes.
 Ainsi fin 2008 une attaque des ordinateurs de la défense américaine, l’US Cental Command, le quartier général qui supervise l’engament des troupes en Irak et en Afghanistan, venait d’un malware. Un ver, l’Agent-btz, sans doute d’origine russe et spécialement conçu pour attaquer les réseaux militaires, aurait été introduit via les clés USB. Il semble que les “highly protected classified network” de la défense américaine aient été infectés en Afghanistan, via un lecteur USB. Cela a conduit le Pentagone, en novembre 2008, à suspendre totalement pour l’ensemble de ses employés l’usage des périphériques de stockage amovibles USB (mémoires flash, disques durs externes, CD, iPods).
Le ver se propage en créant un fichier autorun.inf à la racine de chaque disque avec les fichiers malveillants DLL (Dynamic Link Library), contenant du code source ou des ressources. Si le malware détecte une nouvelle partition, ou une clé USB, il va l’infecter immédiatement.
L’US Computer Emergency Response Team (US-CERT), un service du Département de la Sécurité intérieure des États-Unis en charge de la sécurité informatique, avait, à cette occasion, alerté le utilisateurs et les administrateurs en recommandant de désactiver la fonction d’’exécution automatique des périphériques connectés, mais aussi l’établissement de politiques de sécurité qui limitent la capacité des utilisateurs de connecter des périphériques USB, sauf en cas d’absolu nécessité. Le 19 février 2010, le US Strategic Command (STRATCOM) aurait cependant accepté de lever cette l’interdiction mais sous réserve de limiter leurs usages “only as a last resort" et d’utiliser uniquement d’une part des périphériques autorisés par le DoD (Department of Defense), dans un but uniquement professionnel et d’autre part des logiciels spécifiques antimalwares.
La clé USB est donc un média à risque viral important du fait de son utilisation sur plusieurs machines différentes. A noter que certaines clés, comme la Transcend JetFlash v1, intègrent directement un anti-viral.

Le médecin traitant, le nouveau moine copiste du XXIème siècle !

Les généralistes devront faire preuve de beaucoup d’abnégation pour accepter de consacrer du temps à remplir un dossier portable sans qu’ils en retirent le moindre avantage.
Selon le verbatim de la Commission des affaires sociales du 29 février 2010, pour le rapporteur Dominique Tian, c’est le médecin traitant qui écrit seul ce dossier portable. Comment ? « Il faut que l’ordinateur puisse lire les informations de la clé USB. Pour cela, un petit logiciel, propre au médecin, suffira  ».
Par contre les spécialistes n’auraient qu’un accès en lecture. Pour Dominique Tuan « c’est le médecin traitant qui constituera le dossier, même si les médecins spécialistes pourront également le lire ». Jean-Pierre Door indique lui aussi qu’il s’agit d’un « dossier numérique détenu par l’assuré lui-même et alimenté par son médecin traitant ». A priori le patient n’y aura pas accès seul. De plus selon Dominique Tuan, cette clé contiendra des données sans que certaines puisque être masquées car «  leur masquage, dont le principe a été longuement discuté au moment de la mise en place du DMP, [...] peut poser des problèmes de responsabilité et de qualité des soins ». Plus tard Dominique Tuan précise cependant que « le médecin traitant et les spécialistes qui seront consultés pourront inscrire des informations sur cette clé. »

Des expérimentations ratés du DMP de l’automne 2006, une leçon aurait dû être retenue par nos crânes d’œufs qui se prétendent experts en informatique communicante :Les généralistes ne veulent pas de double saisie. On ne voit pas comment « un petit logiciel, propre au médecin » évitera cette activité chronophage. Bien entendu, on pourrait imaginer que les éditeurs de logiciels recyclent les connecteurs DMP développés il y a plusieurs années à la demande du GIP DMP. En passant en coup de soufflette, il serait facile de les débarrasser de quelques vieux bits et de les revendre pour quelques centaines de milliers d’euros à l’ASIP, l’agence qui a repris le fond de commerce du GIP DMP après son dépôt de bilan. Ce financement permettait accessoirement de relancer une industrie du logiciel médical assez exsangue.

Pour les députés, c’est simple. Ce “DMP au rabais” est rédigé par le seul médecin traitant et pour les yeux des spécialistes consultés. Dans ce projet ces derniers ne peuvent pas ajouter des informations ou les compte-rendus d"examens complémentaires. De la même manière il ne semble pas envisagé que les biologistes puissent y transcrire les résultats des prises de sang effectuées.
Nos députés imaginent sans doute que le médecin traitant, pourtant déjà submergé par de nombreuses autres tâches administratives, va passer du temps à recopier les compte-rendus d’examens réalisés par des tiers ! Ils oublient sans doute que, contrairement à eux, nous ne disposons pas d’attaché parlementaire ou de secrétariat payés par le contribuable.
La clé USB étant manuportée, l’accès à sa mémoire flash nécessitant un index, son écriture ne pourra donc être réalisée qu’en la présence de son propriétaire et donc encore au détriment du temps consacré à l’interrogatoire ou à l’examen clinique du patient. Décidément nos députés vont nous faire vivre une époque moderne !

Quels avantages le médecin traitant retire-t-il d’un système manifestement aussi déséquilibré ?
En outre cela entraine un évident transfert de responsabilité vers le seul rédacteur qui cautionne, en les recopiant sous sa seule signature, la validité d’informations réalisées par d’autres professionnels de santé.
N’est-il pas évident que chaque professionnel consulté doit pouvoir ajouter dans un dossier sécurisé lui même son compte-rendu ou les examens complémentaires qu’il a réalisé ? Chaque information ajoutée doit pouvoir être historisée, c’est à dire qu’on doit savoir qui l’a écrite, à quel date et que chaque brique de données doit être signée numériquement par son auteur. En plus, énorme bénéfice secondaire, cette mutualisation de l’archivage diminue le temps perdu par chaque professionnel de santé pour numériser, stocker et classer des documents le plus souvent identiques.

Quel est intérêt d’un dossier médical dont l’alimentation en informations est aussi asymétrique ?
Et dire que l’objectif officiel de ce DMP baladeur c’est « que les patients et les professionnels de santé puissent s’habituer progressivement à utiliser un dossier médical informatisé unique pour chaque patient et maîtrisé par celui-ci » !
Même le “carnet de santé” papier pouvait être rempli par les différents intervenant consultés. Le “Dossier Médical Baladeur” battra-t-il ce bide qui avait couté plus de 40 millions d’euros à l’Assurance Maladie ? Les paris sont ouverts.

En conclusion à quoi sert une expérimentation dont nos parlementaires connaissent déjà le résultat ?
Dans “l’exposé des motifs” de la proposition de loi faite par la Commission des affaires sociales on lit que « Cette expérimentation aurait permis de progresser non seulement dans la coordination des soins en faveur des patients atteints d’ALD, mais aussi d’améliorer l’efficience de notre système de santé. » Quelqu’un doit disposer d’une boule de cristal dans la Commission des Affaires Sociales. En effet comment connaitre à l’avance le résultat d’une expérimentation qui au mieux ne sera pas lancée avant la fin de l’année ?

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