Naissance d’un Big Brother de la santé

L’ASIP Santé a publié le 14 octobre 2009 au BOAMP [1] et au JOUE [2], un avis d’appel public à la concurrence afin de sélectionner un seul opérateur pour l’hébergement national des dossiers médicaux personnels [3]. La date limite de réception des offres était le 14 décembre. Orange fut éliminé de la compétition en raison d’une stupide erreur technique. Était-ce une vengeance tardive ? En effet, répondant à la demande de l’opérateur, par une ordonnance du 16 octobre 2006, le tribunal administratif de Paris avait annulé la procédure de dialogue compétitif lancée le 27 mai précédent par le GIP DMP pour le choix de l’hébergeur de référence.

Sans suspense et faute de combattants, c’est un conglomérat assez hétéroclite [4] qui a remporté l’appel d’offre. Selon le communiqué de l’ASIP, « Le groupement titulaire composé des sociétés SANTEOS SA /ATOS WORDLINE SAS/EXTELIA SAS devra en outre contribuer à la finalisation des spécifications détaillées qui permettront aux éditeurs d’intégrer les fonctions du DMP au sein de leurs solutions dans le courant de l’année 2010. » Un accord cadre de 4 ans a été signé. Il est susceptible d’être prolongé d’une année supplémentaire.
 SANTEOS SA /ATOS WORDLINE SAS héberge déjà le Dossier Pharmaceutique et ses 7 millions de fiches [5]. En rajoutant dans son escarcelle les dossiers médicaux de millions de français, Santéos devient le Big Brother de la santé. Quant à Atos, la société mère, elle gère d’autres fichiers de données dont celui des contraventions des radars automatiques, la poule aux oeufs d’or du Ministère de l’Intérieur. Mais heureusement nous vivons dans une démocratie. Seuls les plus paranoïaques craignent qu’un jour quelqu’un ait l’idée de chercher chez Santéos/Atos le taux de GGT des conducteurs flashés en excès de vitesse et archivés dans les bases de prunes du même Atos Origin. Comptons sur Jean-Yves Robin, l’actuel directeur général de l’ASIP Santé pour veiller au grain d’autant qu’il était, dans une vie antérieure, directeur de Santéos.
Il y a quand même quelques avantages annexes à mettre toutes les données dans le même panier qu’on espère non percé. Ainsi on pourra mutualiser la plate-forme d’assistance téléphonique - « Tapez 1 pour contester une amende - Tapez 2 pour accéder à votre DMP ». Et puis des synergies sont possibles avec l’assurance maladie. En cas du bon respect du Code du Parcours de Soins, on pourra récupérer des points sur son permis de conduire. Ah si toutes les bases de données voulaient se donner la main, tout autour du monde elles feraient une jolie chaîne...
 La COMPAGNIE NOUVELLE DU TRAITEMENT DES PAIEMENTS [6], filiale à 100 % du groupe La Poste, est la branche dédiée à la « gestion de back-offices externalisés de la relation client ». Nul doute que le choix a été motivé par la longue expérience dans le domaine du tri postal qui permettra aisément de classer les documents médicaux dans les bonnes enveloppes.
Rappelons qu’en 2006, Jacques Sauret avait génialement envisagé que le patient non informatisé puisse consulter son DMP au guichet des bureaux de Poste. Ce choix posthume de l’hébergeur lui rend justice.

Selon le Cahier des Clauses Techniques Particulières « L’agrément pour l’hébergement de données de santé est un préalable à l’hébergement de données personnelles de santé par le titulaire du marché ». La Loi Kouchner du 4 mars 2002 impose un agrément obligatoire des hébergeurs de données de santé. Normalement c’était à la MISS d’instruire les dossiers. Mais en 8 ans elle n’a réussi à faire agréé aucun hébergeur, exploit qui situe le niveau d’efficacité du machin. Enfin ne l’accablons pas trop. Placée depuis 9 décembre 2009, sous l’autorité de Michel Gagneux elle a désormais l’œil aussi vitreux qu’un mérou abandonné sur l’étal d’un poissonnier. Le président de l’Asip Santé est chargé d’euthanasier la bête qui sera remplacé, à partir du 1er juillet prochain, par une Délégation à la Stratégie des Systèmes d’Information de Santé. On espère que cette dernière sera plus efficiente.
Il semble quand même que quelques dossiers auraient déjà été signés par le Ministre de la Santé, dont celui de CEGEDIM depuis le 18 février. Mais il n’y a eu aucune parution au Journal Officiel. Quant à l’ASIP Santé elle garde jalousement le secret sur le nom des très rares diplômés, sans doute pour éviter que les patients ne s’indignent que leurs données de santé confidentielles soient toujours archivées en ligne sans aucun agrément.

Un DMP de crise !

Combien cela va-t-il couter ?
Pour Roselyne Bachelot interviewée en juin 2008 [7] « En rythme de croisière, c’est-à-dire à compter de 2012, la mission Gagneux a estimé à 100 millions d’euros par an » le coût du DMP, soit donc moins de deux euros par tête.
Mais on peut serrer encore quelques vis. Selon le communiqué de l’ASIP « L’objectif économique consistant à contenir le coût d’exploitation du DMP en dessous de 1€ par an est atteint. Ces coûts directs d’hébergement ne représentent pas la totalité des coûts directs et indirects inhérents à la création du DMP. Ils traduisent néanmoins les effets positifs des choix d’architecture technique qui ont été faits dans le cadre du plan de relance ». Même pas le prix de deux timbres ! Avec une telle unité de valeur on comprend mieux ce que la Poste vient faire dans cette galère qui a épuisé bien d’autres industriels avant elle.
Orange Healthcare n’était pas dans le coup, avec ses solutions high-tech. Quand on propose déjà un produit aussi innovant qu’un carnet de vaccination en ligne pour 9 euros 99 par an, et encore c’est une promotion, on ne peut descendre en gamme. Certains se demandent si l’opérateur national, pourtant donné comme favori de la compétition, n’a pas fait exprès de se faire éliminer du famélique appel d’offre hébergeur.
Mais soyons juste. Un DMP pour le prix de deux timbres postes c’est pas cher et le patient n’en aura que pour son argent. Moins onéreux ce n’est pas possible ou alors il faut laisser l’hébergeur commercialiser quelques unes de ses données personnelles. C’est le modèle économique de Google Health.

Un DMP sans malus écologique ?

Lors des discussions récentes de la Commission des Affaires Sociales, le rapporteur Dominique Tuan rappelait qu’à l’époque de Douste-Blazy ou de Xavier Bertrand, « le développement du DMP devait coûter 18 euros par assuré, ce que la mission de revue de projet a jugé « irréaliste », soulignant que ce coût atteint 50 euros pour les équivalents allemands et plusieurs centaines d’euros pour les projets canadiens et anglais ».
Avec le recul historique on se rend compte que les membres de cette Mission étaient aussi incompétents que peu soucieux de la gabegie d’argent public. En effet sous la férule de son génial timonier, la jeune ASIP Santé a réussi l’exploit, inégalé dans le monde, de diviser le coût annuel du DMP français par un facteur 18. In fine notre DMP Bachelosien, qui pour l’heure n’est encore que virtuel, sera même 50 fois moins onéreux que le projet concocté outre Rhin ! Et oui, cela nous rappelle les années 50. Alors que précurseurs nous roulions cheveux au vent en Solex, les allemands se lançaient dans la construction d’indestructibles mais gloutonnes berlines.

Les Cassandres vont prétendre qu’avec un coût unitaire aussi bas par rapport aux autres pays comparables, il a fallu certainement sacrifier le niveau de sécurisation. Rappelons nous, disent ces oiseaux de mauvaise augure, des expérimentations DMP du deuxième semestre 2006. Une énorme faille de sécurité avait fait stopper en catastrophe celle du consortium Santénergie. Pourtant alors l’argent coulait à flots. Selon le rapport d’information sur le Dossier Médical Personnel de Jean-Pierre Door, ces expérimentations « ont été financées par le GIP-DMP pour un montant total de 21 millions d’euros dont six millions au titre de la prolongation de l’ expérimentation jusqu’à la fin 2006 ». En juillet 2007, le GIP DMP faisait état d’un bilan faramineux de « 38 200 DMP ouverts, dont 5000 actifs, contenant 4 à 6 documents et partagés par 1,16 professionnels de santé », soit la bagatelle de 550 € le dossier prototype et 4200€ le dossier actif.
Pourtant malgré les ricaneurs, quatre ans plus tard et pour deux fois cette somme, 50 millions d’euros hors taxe, Roselyne Bachelot va financer l’hébergement annuel de tous les DMP ! Un tel talent mérite le prix Nobel d’économie. Christine Lagarde devrait faire gaffe, elle risque de perdre son poste lors du prochain remaniement ministériel, d’autant qu’il va falloir recaser l’encombrante Roselyne Bachelot accusée d’avoir fâcher les médecins avant les élections régionales.
Les consortiums se seraient donc goinfrés en 2006 ? Autre hypothèse, internet est devenu si sûr, les hackers sont tellement terrifiés par l’ASIP Santé et la loi HADOPI, qu’on peut rogner les coûts.
Aujourd’hui c’est le temps du régime minceur pour le néo DMP. Qu’il est loin le temps où les experts estimaient pourtant unanimement que le budget du chantier du DMP était notoirement sous évalué. Ainsi l’IGAS dans son rapport de décembre 2007, écrivait « la mission considère que le coût global de 1,1 milliard d’euros sur cinq ans (soit 18 euros par habitant) estimé par le GIP-DMP est de trois à dix fois moindre que celui des chantiers similaires à l’étranger ».

Selon le rapport de la commission des affaires sociales le coût des clés USB à sécurisation anthropométrique pour l’expérimentation d’un dossier médical baladeur a été estimé à « environ 8 euros pièce ». C’est le prix de 8 nouveaux DMP. Heureusement la France n’est pas encore en dépôt de bilan comme la Grèce. Nous pouvons nous permettre le luxe inconsidéré de cette lubie parlementaire en cette période de crise économique.

Un DMP au rabais mais heureusement optionnel !

La Loi du 13 aout 2004, pas encore toilettée, impose toujours un DMP pour chaque bénéficiaire de l’assurance maladie. Selon le marché relatif à l’ "Hébergement national des dossiers médicaux personnels", notifié par l’ASIP Santé le 10 mars 2010, il est prévu de « disposer avant la fin de l’année 2010 d’une capacité d’hébergement d’un minimum de 5 millions de DMP. »
Mais est-il censé aller confier ses données de santé à ce “DMP hard-discount” ?
Ouf, Roselyne Bachelot a déclaré que son DMP , en juin 2008 elle voulait lui trouver un nom plus sexy mais elle n’a pas eu le temps, serait facultatif.
D’ailleurs chut, il ne faut pas trop le dire, mais cette résurrection annoncée du DMP low cost ne serait que de l’affichage politique.

Un seul Grand Hébergeur à un euro le dossier !

Dans la première version du DMP un consensus avait abouti à la nécessité de proposer plusieurs hébergeurs. Le citoyen pouvait alors sélectionner un prestataire dans un panel, selon certains critères personnels et même sécuritaires et puis en changer. Aujourd’hui c’est fini, officiellement pour des raisons budgétaires et de simplification de l’architecture, il n’existe plus qu’un seul “Grand Hébergeur” à un euro le dossier. N’est ce pas une régression de la Démocratie Sanitaire ?
En outre Atos n’est pas neutre. Comme on l’a vu plus haut, il est lié par contrat avec de nombreuses autres sociétés, peut-être des assureurs, mais aussi avec d’autres services de l’état. Le quidam, qui s’est fait flasher parce qu’il roulait un peu vite pour ne pas être en retard à son rendez-vous, n’a peut-être pas une envie folle que son médecin alimente à nouveau quelques minutes plus tard, mais pour d’autres motifs, les serveurs d’Atos.
Dans le domaine très sensible de la santé, l’affaire de la pandémie grippale aurait dû pourtant servir de leçon aux pouvoirs publics. Malgré le matraquage médiatique, politique et des experts, les citoyens ont dit non au vaccin anti H1N1 pour tous. Le dégonflage mondial de la pandémie a eu pour conséquence de décrédibiliser sans doute durablement les différentes autorités de santé impliquées. Les patients citoyens veulent pouvoir choisir.
En outre la concurrence entre hébergeurs aurait permis d’augmenter le niveau sécuritaire, l’ergonomie et les fonctionnalités des DMP, contrairement au monopole d’un seul système étatique.

Un DMP momifié avant le 2.0

L’ASIP lui a retiré ses bandelettes mais les plans retirés des vases canopes datent de 6 ans, d’avant le révolution du web 2.0. C’est un siècle dans le domaine des nouvelles technologies de l’information et de la communication.
Or, alors que l’ASIP a repris les mêmes meubles que le GIP DMP, le monde dehors a profondément changé. Les médecins, à l’instar des autres usagers d’internet, veulent pouvoir se servir dans leur métier des nouveaux outils du web mobile comme les netphones. Mais pour accéder au nouveau DMP il faudra toujours passer par le goulot d’étranglement de la carte CPS. Le cahier des clauses techniques indique que « pour le premier cycle du système DMP (DMP1) : Les PS libéraux procèdent à une authentification individuelle via leur carte CPS ». Un peu plus loin on évoque cependant l’usage de la « carte CPS ou un dispositif équivalent (conformément à l’article L.1110-4 du CSP relatif à la confidentialité) ». Mais pendant plusieurs années l’authentification des acteurs se fera « par le certificat X509 contenu dans sa carte CPS » ou « l’authentification indirecte du PS se fait par le certificat serveur de l’établissement de santé dans lequel il exerce. Ce certificat doit être un certificat délivré par l’autorité de certification gérant la CPS. Dans ce cas, le PS ne peut qu’alimenter le DMP et il ne peut pas consulter son contenu. »
Hélas depuis son lancement en 1998 la CPS reste enchainée au boulet de plomb de l’architecture propriétaire de l’Assurance Maladie imposant par exemple l’émulation d’un port série sur des ordinateurs qui ont abandonné ce bus depuis une décade. Cette sujétion technique est la raison de l’échec de l’usage de la carte à puce en dehors de la signature de la FSE, mais aussi du plantage du DMP dans sa première phase. Né en 1993 le GIP CPS, dorénavant entré dans le giron de l’ASIP, a échoué à imposer une messagerie médicale sécurisée utilisant cette technologie. Les plateformes de dossiers réseaux en ligne continuent à proposer majoritairement une authentification faible par login/mot de passe en raison des grandes difficultés d’usage des outils CPS toujours en retard d’une génération de système d’exploitation.

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