En route vers la e-prescription ?

Un espace de prescription sécurisé

Dans le cadre de sa plateforme nationale d’échanges sécurisés, en dehors des transmissions de courriers médicaux, le Conseil National de l’Ordre des Médecins propose deux fonctionnalités :
la prescription sécurisée des médicaments,
la prescription et la réception des examens biologiques.

Une étude de préfiguration a été remise au CNOM mi-octobre. Lors de la session budgétaire de décembre le CNOM devrait approuver la mise en place de la solution informatique retenue et le démarrage d’une phase bêta avant généralisation. Quant au financement si celui de l’étape initiale se fera sur fonds propres, l’Ordre estime qu’il doit y avoir financement public puisqu’il s’agit « d’une solution au service des patients destinées à améliorer la qualité et l’efficience des soins » .

La balkanisation de la messagerie médicale

Dans plusieurs régions des URMLs soutiennent déjà des plateformes de télésanté. C’est le cas par exemple en Pays de Loire avec Planet Santé.
Une contrainte ambitieuse : la sécurisation :
En Pays de Loire, l’accès au webmail se fait principalement avec un login et un mot de passe. Seuls une vingtaine de médecins sur 900 se servent d’une carte à puce. Officiellement cette maigre performance s’expliquait par les difficultés techniques pour implanter les outils CPS (Carte de Professionnel de Santé) sur le poste de travail. C’est vrai pour les établissements de santé. Mais la vrai raison en particulier en médecine de ville, c’est que cela coute beaucoup plus cher car il faut accompagner les professionnels de santé sur le terrain pour implanter l’usage de cette CPS.
Par contre on imagine mal l’Ordre National engagé fortement dans le chantier de la convergence entre carte ordinale et CPS, se contenter de moyens d’authentification faible comme le login/mot de passe. Ce ne serait pas crédible surtout pour un chantier qui commencera en 2009 alors que les risques de fraudes et de pertes de confidentialité liés à l’usage d’internet croissent de manière exponentielle.

Un interfaçage avec les logiciels métiers : Bien que lancé en 2005, l’usage de Planet Santé, messagerie de type webmail, reste confidentiel avec un faible transit de messages médicaux. En cause l’ergonomie difficile et surtout l’absence d’interfaçage avec les logiciels métiers. L’Ordre qui veut lancer un chantier utilisant la même technologie au niveau national arrivera t-il à convaincre les éditeurs de logiciels médicaux ?
Qui paiera cette facture ?

L’autre problématique c’est Apicrypt.
Cette solution de messagerie propriétaire, c’est à dire non interopérable avec les autres outils, est développée par une association l’Apicem. Elle est soutenue par un parc de plus de 10 000 abonnés. Sur le plan fonctionnel elle utilise les sas Hprim déjà présents dans la majorité des logiciels médicaux. C’est cette astuce qui lui permet un interfaçage facile et l’intégration relativement simple des courriers dans les bases de données métiers.
Devant l’importance de la communauté utilisant Apicrypt, la plate-forme du CNOM ne pourra que proposer des passerelles avec les flux apicryptés, sortes de moulinettes qui permettront de faire communiquer deux mondes. Mais cela entraine des problèmes par exemple pour le transfert des signatures électroniques.

Sur un plan plus général, par rapport au courrier papier, la conservation du document médical signé numériquement, que cela soit par une CPS ou un certificat X509, n’est pas résolue. Son import dans le logiciel métier détruit l’intégrité apporté par la e-signature.

En route vers la e-prescription ?

Le 27 novembre 2008, le Docteur Jacques Lucas, vice président du CNOM chargé des nouvelles technologies, a expliqué qu’il y aura à terme « sur la plateforme un espace de prescription sécurisé ». En effet « pour des raisons de positionnement des Ordres professionnels et pour des raisons de répartition des rôles, nous pensons que les médecins n’ont pas à aller prescrire des médicaments sur une plateforme des pharmaciens », c’est dire le “Dossier Pharmacien” qui pourrait prochainement être accessible en lecture pour les médecins.
Il précise que la « prescription pourrait se faire via la plateforme proposée par le Conseil national de l’Ordre des médecins. Les pharmaciens auraient évidemment accès à notre plateforme - de même que nous aurions accès en lecture à la leur - pour récupérer la prescription, la délivrer et l’intégrer au dossier pharmaceutique »
« Le problème de la biologie est identique à celui de la prescription médicamenteuse. Les laboratoires de biologie sont très informatisés, du prélèvement au résultat et l’envoi de la facturation. Les biologistes qui sont soit des médecins soit des pharmaciens pourraient bien sûr aller rechercher cette prescription biologique. Il y aurait ainsi une informatisation, de la prescription aux résultats. »

La dématérialisation de la prescription reste pour l’heure du domaine du fantasme.
Mais il est certain que le Dossier Pharmaceutique mis en œuvre par l’Ordre des Pharmaciens réouvre cette boite de Pandore.
Déjà le 1er février 2001 dans Medcost André Loth, responsable du pôle SESAM Vitale à la CNAMTS, prétendait que la réflexion sur la possibilité de conserver des ordonnances dans le volet santé de Vitale 2 était très avancée :

« On peut très bien imaginer le médecin charger l’ordonnance dans la carte du patient. Celui-ci peut ensuite aller à la pharmacie de son choix, présenter son ordonnance et s’identifier grâce à sa carte puis récupérer ses médicaments pendant que le pharmacien désactive ou détruit l’ordonnance électronique sur la carte ».

En février 2002, dans Science et Vie Micro, il persévérait :

« Cette nouvelle carte à puce pourrait aussi assurer le transport sécurisé des ordonnances électroniques du prescripteur vers le professionnel exécutant, qui les transmettrait alors à l’assurance maladie ».

Le projet de “Dossier Médical Personnel” déjà dans les tubes bien avant son vote par la Loi du 13 aout 2004, va déshabiller la carte Vitale 2 de ses potentialités futuristes.
On pouvait supposer qu’avec un dossier médical en ligne très sécurisée, le médecin puisse déposer l’ordonnance dès sa prescription, indiquer la délivrance puis l’archiver. La sécurisation des ordonnances était maximale et empêchait de les falsifier en particulier pour les stupéfiants.
Hélas les réunions préparatoires sur le DMP ont oublié la e-prescription du moins dans la première phase. Et puis fin 2007 l’officialisation politique du naufrage de ce chantier allait engloutir tout espoir d’une révolution électronique de la prescription.
L’engagement de l’Ordre National des Médecins dans la e-prescription ouvre donc de nouvelles perspectives.
Espérons que maintenant qu’André Loth est patron de la Mission pour l’Informatisation du Système de Santé (MISS) créée en décembre 1997, il s’en souvienne...

Quelle transmission vers les officines ?

Attention, la télétransmission directe de l’ordonnance du médecin au pharmacien tombe encoure sous le coup de l’interdiction d’entente et compérage.

Article 23 du Code Déontologie (article R.4127-23 du code de la santé publique)
Tout compérage entre médecins, entre médecins et pharmaciens, auxiliaires médicaux ou toutes autres personnes physiques ou morales est interdit.

Afin d’éviter ce risque il faut donc :
soit pouvoir formaliser le consentement exprès du patient qui autorise le médecin d’adresser directement la e-prescription à un pharmacien spécifique. Cela semble difficile
soit passer par une étape intermédiaire, c’est à dire que le médecin met en ligne dans un espace sécurisé la e-ordonnance, à charge ensuite pour le pharmacien choisi par le patient d’aller la télécharger.

Le projet du CNOM est très flou sur cet aspect technique.
Il faut donc imaginer un “conteneur de prescription” sécurisé au nom de chaque patient où le pharmacien puisse aller télécharger l’ordonnance quand le patient est dans son officine. C’est ce qu’on appelle techniquement une urne.

Ce “conteneur de prescription” doit être aussi isofonctionnel avec l’ordonnance papier et en particulier gérer la délivrance et les renouvellements. En outre comme il est illusoire de penser que tous les médecins et pharmaciens basculeront le même jour dans cette e-prescription, il faut continuer à gérer la prescription manuscrite en même temps. C’est concevable si dans une première étape, l’ensemble des pharmacies françaises est connecté déjà au “Dossier Pharmacie”. Ainsi le pharmacien peut vérifier que la délivrance n’a pas déjà été faite dans une autre officine, par exemple au moyen de l’ordonnance papier que les médecins devront continuer à imprimer pour leurs patients .

Il existe déjà des projets européens en Belgique, Pologne et Irlande comme ePrescribe et eTranscript . Ce projet utilise la Cardspace, le « sélecteur d’identité » de Microsoft nativement intégré à Vista [1].

Le cadre réglementaire attend depuis plus de 4 ans

Rappelons qu’il y plus de quatre ans déjà la loi du 13 août 2004 de réforme de l’assurance maladie dans son article 34 a introduit la possibilité de prescrire des soins ou des médicaments par courriel :

« Une ordonnance comportant des prescriptions de soins ou de médicaments peut être formulée par courriel dès lors que son auteur peut être dûment identifié, qu’elle a été établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité et sa confidentialité, et à condition qu’un examen clinique du patient ait été réalisé préalablement, sauf à titre exceptionnel en cas d’urgence. »

Cet article est le fondement légal qui permet de dématérialiser l’ordonnance. La “Carte de Professionnel de Santé” (CPS) servira à sa signature électronique.

e-signature et chiffrement ?

L’ordonnance papier est signée de manière manuscrite. A l’identique la CPS permet de signer les e-prescriptions.
En cas de litige afin de pourvoir s’y référer ultérieurement, le pharmacien doit pourvoir archiver cette e-ordonnance signée numériquement ou pouvoir la consulter sur un espace sécurisé.
A noter aussi que la réglementation sur les stupéfiants impose au pharmacien d’en conserver une copie pendant 3 ans.

Une profonde mutation des logiciels médicaux :

Afin de faire de la e-prescription, il faudra des évolutions importantes de nos logiciels médicaux. En théorie cela semble relativement facile pour la prescription de médicaments puisque nous utilisons deux bases pharmacologiques structurées (VIDAL et Claude Bernard).
Mais le référentiel de certification HAS des Logiciels d’Aide à la Prescription (LAP) dont la première version de juin 2008 n’est pas encore supportée par les logiciels médicaux, n’envisage rien de tel !

Quelle nomenclature ?
Le chalenge est autrement plus complexe pour la biologie. On appelle cela la “prescription connectée” qui correspond à la transmission par voie électronique, depuis le prescripteur jusqu’au laboratoire, de toutes les informations nécessaires à l’exécution des analyses.
Mais il n’existe pas aujourd’hui de de référentiel implanté dans nos logiciels médicaux, pouvant s’interfacer en même temps avec nos dossiers cliniques et surtout commune à tous les laboratoires de ville.
Que choisir entre Names-Lab (Nomenclature des analyses médicales élémentaires), Lo-Inc (Logical Observations Identifiers Names and Codes), CNP-U (Commission sur la nomenclature, les propriétés et les Unités), Euclides (Standard européen d’échange de données de laboratoires avec les SIS) ou CUMUL ?

Il semble difficile de faire de la e-prescription médicamenteuse directement en ligne sur un serveur en raison de l’impossibilité de gérer facilement les contre-indications secondaires aux allergies ou spécificités du patient. Mais on pourrait imaginer qu’un système expert analyse ensuite l’ordonnance en temps réel et détecte les interactions avant récupération et délivrance par le pharmacien.

Par contre, moins intimement liée aux éléments du dossier médical, une prescription de biologie pourrait très bien se faire directement en ligne de manière structurée.