Le 15 avril 1998, avant les régions Champagne-Ardennes et Lorraine qui allaient suivre en mai-juin, la Bretagne ouvrait officiellement la voie à l’informatisation de l’assurance maladie.

Panique verte

Selon le calendrier officiel, les premières feuilles de soins électroniques devaient être télétransmisent en Bretagne sur le site expérimental de Vitré le 23 mars, qui testait depuis deux ans et demi la carte à puce.
Les éditeurs de logiciels médicaux venaient in extremis de recevoir le kit du RSS, le premier logiciel agréé sera celui d’Axilog. Cegetel mettait à disposition la première plate-forme de son Réseau santé social le 2 avril en Bretagne. Bayonne, autre site expérimental, lancera le 6 avril la distribution des cartes Vitale 1. Puis le 4 mai Boulogne et Lillers (à côté de Lens) devaient suivre. Mi-mai, deuxième test de déploiement régional en Champagne-Ardenne, incluant la zone expérimentale de Charleville-Mézières. Puis début juin, Blois-Onzain, zone test de la CPS, sera également concernée par le déploiement.
Le 22 avril, un premier fichier d’assurés bretons est envoyé à l’industriel chargé de « presser » sur la carte Vitale les coordonnées administratives de l’assuré. Une semaine plus tard, les cartes personnalisées commençaient à arriver au domicile des assurés. L’opération, portant sur 1,2 million de cartes, se déroulera, lot de fichiers après lot de fichiers, sur 21 jours ouvrés. Selon ce plan fin mai, toute la Bretagne devait être vitalisée. [12 ].

Pétard mouillé

Mais le processus d’informatisation des remboursements de l’assurance-maladie, dont le lancement officiel avait été reporté le 5 mai, avait encore quelques retards à l’allumage. Les professionnels de santé des sites expérimentaux appelaient au boycottage.
Finalement les premières “vraies” FSE débuteront en juin 1998. Même si l’histoire n’a pas retenu leur nom, c’est le vendredi 5 juin que le Dr Daniel Mesguen, généraliste à Bohars (Finistère), et le Dr Raymond Le Friec, généraliste à Tremuson (Côtes-d’Armor), ont envoyé un premier lot de FSE, l’un à la caisse de Brest et l’autre à celle de Saint-Brieuc. Lundi 8 juin, c’était Dr Xavier Bourges, généraliste à Guipel (Ille-et-Vilaine) qui expédia une douzaine de FSE à Rennes et autant à la MSA. “ L’opération s’est effectuée à 12 heures, en présence du représentant de la caisse, après des tests la semaine dernière, explique-t-il au "Quotidien" ; j’ai chronométré, cela me prend exactement deux minutes pour relire, le soir, les lots de la journée stockés et les envoyer. " [....] Jeudi, il reçoit une délégation de quatre médecins dans le cadre de la mission parlementaire sur l’informatisation du système de soins. Dans le Morbihan, les premières FSE sont prévues le 16 juin” [13].

La carte verte sous un ciel de plomb

Les dix parlementaires de la mission sur l’informatisation du système de santé, présidé par Jean-Paul Bacquet, député socialiste du Puy-de-Dôme, devaient se rendre en Bretagne pour le coup d’envoi de la télétransmission des feuilles de soins électroniques le 2 avril. Hélas l’état d’impréparation les plongeaient dans la panique. De leur première série d’auditions, ils étaient passés « d’un optimisme béat à un pessimisme béant » [5]. Mais le calendrier de lancement ne pouvait plus être reporté au risque de perdre toute crédibilité. Pour Jean-Paul Bacquet : « 470 millions de francs ont déjà été dépensés pour SESAM-Vitale dans l’opacité la plus complète. Les médecins abordent l’informatisation avec beaucoup d’inquiétude, car il n’y a pas de guidage politique. Il existe une pression commerciale sur l’informatisation sans portage politique. Enfin, aucune indemnisation des médecins n’est prévue, alors qu’on leur demande de faire le travail de liquidateur de la Sécurité sociale » [9].

Gérard Worms président du Conseil supérieur des systèmes d’information de santé (CSSIS), dans un rapport publié fin mars 1998 [2], s’inquiétait : «  Il apparait désormais impératif de respecter les délais fixés, faute de quoi la crédibilité du projet s’en trouverait définitivement ébranlée. ». En effet le lancement de la carte Vitale avait été reculé plusieurs fois. Selon Gérard Worms, le report du lancement de la carte Vitale 1 au printemps avait « été relativement mal perçu par les industriels, perturbant fortement la lisibilité indispensable à toute organisation industrielle ». Il regrettait aussi que le calendrier des développements nécessaires au passage à Vitale 2 soit « incertain » [2] !
Les experts, forts optimistes à l’époque, estimaient comme pour le DMP une décade plus tard, que «  la plupart des développements techniques qui relèvent de la maîtrise d’ouvrage SESAM-Vitale sont maîtrisés ou en passe de l’être ». En revanche, le CSISS se disait très inquiet par «  les questions relatives à l’équipement et à l’accompagnement des professionnels de santé  » car ces points « ont été sous-estimées, notamment pour la première étape du déploiement en Bretagne, qui sera inévitablement une étape de rodage du système » [2].
Jean-François Deschamps, directeur de Cegetel-Réseau santé social, avait prévu une cinquantaine de réunions d’information pour les professionnels de santé en Bretagne [4].
Le contexte syndical était difficile d’autant que l’Assurance maladie jouait de la carotte et du bâton. Le Centre national des professions de santé (CNPS) avait exigé le « retrait immédiat » d’un projet de décret qui donnerait à la Cnamts la possibilité de proposer directement aux professionnels de santé une aide à l’informatisation sans passer par les syndicats [8]. Le Syndicat des médecins libéraux (SML) avait « encouragé » les médecins à « persister dans le refus de signer » ce contrat [7].
Effectivement les premières réunions de présentation de Sesam-Vitale se passèrent assez mal. Luc De Rancourt, alors responsable du RSS, se souvient encore des œufs lancés par les praticiens bretons.
Le préambule du rapport Worms [4] donnait le ton : « Rien aujourd’hui n’exclut, mais rien non plus ne garantit qu’au terme de l’inévitable période de rodage le système fonctionne à la satisfaction des usagers. Et, le diable étant dans détails, il s’agit de veiller à qu’ils ( ... ) soient suivis avec une vigilance et un esprit d’équipe à toute épreuve. »

Anticipant l’arrivée de Sesam-Vitale, depuis janvier 1997, toutes les boites de médicaments avaient été dotées de code à barres pour leur enregistrement électronique. Les pharmaciens qui télétransmettaient déjà leurs factures avec le réseau Ramage allaient massivement basculer vers la nouvelle norme.
Pour les autres professionnels de santé peu informatisés, le challenge était difficile d’autant que les premiers progiciels n’étaient que des prototypes et que le RSS hoquetait. L’arrivée de Sesam-Vitale allait conduire les pionniers de la télétransmission à s’informatiser, avec un investissement estimé à 4500€ par praticien pour acquérir ordinateur, lecteur de cartes, modem, logiciels et abonnement au RSS. Une prime de 1372€ était proposée pour s’équiper par le FORMEL (en fait sur cette somme 1067€ provenaient d’un reversement de cotisations supplémentaires payées par les médecins en 1996 suite aux ordonnances Juppé... )

A l’époque, la presse saluait la naissance du RSS (Réseau Santé Social), « un intranet médical national qui devrait rationaliser notre système de santé. A la clé, des économies qui s’avèrent pressantes. [1]  ». En 1997, le déficit de Sécurité sociale s’élevait encore à 5.73 milliards d’euros d’où l’espoir d’économies de gestion. Chaque année « ce sont en effet plus d’un milliard de feuilles de soins qui circulent, pour un coût de traitement d’environ 1,47 milliards d’euros ! ». Le coût de traitement d’une feuille de soins revenait à 1.20 €. Ce traitement manuel était assuré par les 30 000 agents de saisie (liquidateurs) que comptait la Sécurité sociale, sur un total de 80 000 salariés. Un liquidateur traitait environ 600 feuilles de soins par jour, l’équivalent des dossiers de 1200 assurés générés en moyenne par 13 professionnels de santé (6 médecins, 5 personnels hospitaliers et 2 pharmaciens). La Caisse nationale d’assurance maladie estimait que la mise en œuvre du chantier Sesam-Vitale allait lui coûter un peu moins de 3 milliards de francs et espérait alors supprimer 30 % des postes d’agents de saisie c’est à dire environ 9 000 "liquidateurs" [1].

La carte Vitale ne faisait pas que des heureux. Ainsi la Poste s’inquiétait de perdre le marché des feuilles de soins qui transitaient par ses agences. Hélas elle perdit l’appel d’offre du RSS remporté par CEGETEL.

Le RSS se voyait aussi doter de toutes les vertus !

Cocorico, grâce à ce « plus vaste intranet de France » qui devait relier l’assurance maladie aux 400 000 professionnels français de santé, l’objectif était «  d’optimiser les dépenses, les compétences et les savoir-faire. Qu’il s’agisse des médecins (libéraux et hospitaliers), infirmiers, dentistes, kinés, pharmaciens, mais aussi des hôpitaux et des cliniques, des laboratoires d’analyses et de recherche, des ordres professionnels et autres banques de données spécialisées, sans parler des Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), tous les acteurs du secteur sont engagés avec ou contre leur gré. Le réseau santé social (RSS) est donc une construction vertigineuse, aux implications multiples : à la fois numériques, industrielles, professionnelles et individuelles » [1].
Au ministère des Affaires sociales, on sautait de joie, comme plus tard pour le lancement du DMP. Le RSS «  permettra également la mise en œuvre d’applications de santé publique telles que la diffusion immédiate des alertes épidémiologiques et sanitaires » [3].

Le fantasme du volet médical de Vitale 2

La presse fantasmait car « en l’an 2000, la Carte vitale 2 verra le jour. Elle comportera de plus un volet médical, avec des infos de première urgence (groupe sanguin, allergies ... ), voire un dossier retraçant un historique médical. Et c’est là que le bât blesse[...] les CPAM seront les seules dépositaires des informations personnelles de chacun de ses assurés. C’est du moins ce que l’on nous assure, Big Brother et autres pirates du réseau oblige. De fait, le RSS va faire transiter des informations hautement personnelles et confidentielles... La CNIL et le Conseil national de l’ordre des médecins surveillent donc son élaboration de très près. Pour autant, tout n’est pas réglé. Ainsi, comment le détenteur d’une carte pourra-t-il justifier qu’il s’agit bien de la sienne ... surtout s’il est inconscient après un accident ? Comment faire pour qu’un kiné n’ait accès qu’à la partie du volet médical le concernant quand le médecin peut, lui, connaître l’intégralité d’un dossier ? Comment s’assurer que ces infos n’alimenteront pas une vaste banque de données dont pourrait profiter un assureur, par exemple ? Qui contrôlera la validité des informations médicales générales circulant sur le réseau ? Plusieurs voies sont actuellement explorées pour répondre à ces questions cruciales : la reconnaissance digitale pour l’authentification des cartes, la labellisation des contenus médicaux transmis sur le RSS, le cryptage des données à plusieurs niveaux...  ». Heureusement la journaliste Laure Dumont retrouvait le sens de la réalité et concluait : « Mais rien n’a encore été tranché. Autant dire que l’informatisation du système de santé en France prendra plus de temps que prévu » [1].

Serge Benaderette [6] avait interviewé Jacques Sauret alors Chef du service Division Informatique et des nouvelles technologies à la Direction Générale de la Sécurité Sociale du ministère de la Solidarité. Il lui demandait à quoi serviront les copies électroniques des dernières FSE dans Vitale 2 ?
 Jacques Sauret : « Elles n’existent pas dans Vitale 1 pour des raisons techniques. Mémorisées dans Vitale 2 elles auront la même finalité que les duplicatas papier. A la différence près qu’elles exempteront le médecin de tout papier quand la télétransmission de la FSE aura échoué deux fois. »
Même la CNIL avait la migraine. Dans un rapport [10], réalisé par deux membres de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) et rendu public par l’AFP, Maurice Viennois et Jean-Pierre Michel, ce dernier député RCV de la Haute-Saône, évoquaient notamment les risques d’une « dérive commerciale » et s’interrogeait ainsi sur l’utilité du futur volet médical de la carte à puce Vitale 2 qui soulevait « d’évidents problèmes de confidentialité ».
Anticipant d’une décade la sortie de Vitale 2, le Conseil National de l’Ordre des Médecins [12] avait édicté ses « recommandations » concernant le volet santé de la future carte à puce Vitale 2 qui devait être distribuée à tous les assurés sociaux avant fin 1999. Comme on n’est jamais assez prudent l’Ordre proposait notamment, dans un souci de confidentialité, un « verrouillage » par l’usager lui-même de l’accès au dossier de santé, sauf en cas d’urgence vitale.
Jean de Kervasdoué, ce grand visionnaire qui des années plus tard se gaussera du chantier DMP, proposait même dans un rapport "La puce et le stéthoscope" demandé par Jacques Barrot en 1997 de « Généraliser dès que possible la carte Vitale 2. Son groupe de travail suggérait que l’on passe très rapidement à la diffusion de la carte Vitale 2  ». «  Espérons, notent les auteurs, que les investissements faits pour Vitale 1 ne nuisent pas à Vitale 2 » [11].
Ces braves gens avaient bien tort de s’inquiéter puisque Vitale 2 allait rester dans les éprouvettes de l’Assurance Maladie encore 9 ans et serait amputée de ce volet médical qui avait fait couler beaucoup d’encre ...

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