E-santé : Les recettes gourmandes du chef Hubert

Recette N° 2 : Trop de sécu gâte la sauce de l’e-santé

Article en cours de rédaction

Dans son rapport, Elisabeth Hubert préconise de « repositionner les médecins sur leurs compétences, là où ils ont une vraie valeur ajoutée » et de « dégager du temps médical ». Avec justesse elle constate que « l’approche des télé-services par l’Assurance Maladie (“Espace Pro Améli”) repose en fait sur un déport de tâches administratives de la CNAMTS vers les professionnels et n’est pas abordée sous cet angle de la simplification. »

Lorsque l’Assurance Maladie a lancé la facturation électronique en 1998, elle utilisait le slogan de “Progrès Partagé”. Jamais une formule n’a été aussi mensongère. Douze plus tard, le constat est sans équivoque. C’était de l’archaïsme imposé.
Les contraintes techniques liées aux progiciels de facturation ont figé les postes de travail à la fin du XXème siècle. Elles nuisent même à l’utilisation des nouveaux téléservices de l’assurance maladie ou à l’essor de la messagerie médicale utilisant la CPS. Ce passif est lourd, d’autant que cette architecture a été conçue unilatéralement par l’Assurance Maladie et a accaparé les capacités de développement des éditeurs au détriment des fonctionnalités métier.
Quant aux statistiques, l’autoritarisme de l’Assurance Maladie montre depuis longtemps ses limites. En effet aujourd’hui, même avec la meilleure volonté du monde, il est difficile pour un médecin de dépasser un taux de 85% de FSE. Pour un certain nombre de mauvaises, mais aussi de bonnes raisons, de très nombreux confrères restent réfractaires à la télétransmission !

Le spectre de l’enlisement de type Sesam-Vitale

Le Dossier Médical Personnel relancé par l’ASIP en cette fin 2010, doit d’abord réussir à s’affranchir des conséquences techniques mais aussi psychologiques de cet encombrant héritage.
Bien entendu les professionnels de santé qui subissent depuis une décade le joug technique du cahier des charges du GIE Sesam-Vitale, ne sont pas enthousiastes à l’idée d’en reprendre une deuxième couche avec celui de l’ASIP, même s’il s’appelle pompeusement “Cadre national d’interopérabilité des systèmes d’information de santé”.
Le principal ennemi du DMP c’est bien l’infrastructure Sesam-Vitale : Le développement du Dossier Médical Personnel passe d’abord par l’allègement des contraintes sur le poste de travail du médecin.
Le deuxième facteur qui conditionnera l’éventuel succès c’est son appropriation par les professionnels de santé. Mais, et cela a été omis lors du programme Sesam-Vitale, cela passe par la nécessaire concertation avec les usagers.
Le 13 décembre 2010 l’ASIP Santé a annoncé que trois éditeurs Cegedim, Axilog et Imagine Editions ont été homologués “DMP compatibles”. Cela veut simplement dire qu’ils peuvent se connecter basiquement sur le DMP. Mais pour la “DMP utilisabilité” et surtout pour la création des services métiers à forte valeur ajoutée, les médecins utilisateurs doivent participer activement au dialogue entre les éditeurs et l’ASIP.

Selon le rapport Hubert sur la médecine de proximité, « les cabinets sont majoritairement bien informatisés mais sous-utilisent les potentialités offertes par cette informatisation ». « 80 à 85 % d’entre eux se seraient équipés » mais « seuls 40 à 60 % des médecins ont recours à un dossier patient informatisé et très peu disposent d’un dossier réellement ouvert, communicant et utilisant une application moderne ». Selon la mission « les professionnels libéraux utilisent en fait ces équipements au minimum des possibilités, ce qui les rend peu crédibles au regard des autres professionnels et des pouvoirs publics, selon les termes employés par certains interlocuteurs de la mission. Ces outils, plus axés sur la gestion que sur le métier, sont utilisés pour des prises de notes ou la facturation et non comme des outils au service de la santé des populations ».

Selon le rapport « Lors des tables rondes, les médecins libéraux ont exprimé de façon récurrente un sentiment d’« exaspération » envers l’alourdissement des charges administratives et un accroissement du formalisme de l’Assurance Maladie, qui obèrent le temps médical, alors même que l’offre de soins régresse et que la demande en soins de la population augmente. Une étude de la DREES40 estime le temps consacré aux activités administratives - à la fois « la paperasse », les tâches médico administratives (dossier ALD, dossier COTOREP, APA, certificats médicaux, certificats de décès...) et la gestion du cabinet -, entre 4 et 6 heures par semaine. »

On peut lire dans le rapport que « l’approche des télé-services par l’Assurance Maladie ( “Espace Pro Améli ») repose en fait sur un déport de tâches administratives de la CNAMTS vers les professionnels et n’est pas abordée sous cet angle de la simplification. Cela a pour conséquence néfaste de donner une perception négative de l’outil informatique par les professionnels ».
La situation réelle est bien pire et la véritable usine à gaz mise en place avec Sesam-Vitale en 1998 continue à s’alourdir !
La mise en place de la CCAM par exemple a augmenté le temps et la complexité de réalisation d’une FSE électronique. D’ailleurs din 2010 il reste impossible de facturer en CCAM les actes faits en visite. Les lecteurs portables TLA ne supportent toujours pas cette nomenclature interdisant par exemple à un médecin de coter un ECG fait en dehors du cabinet.
Le Parcours de Soins Coordonnés reste très mal géré.
Douze ans après le lancement de Sesam-Vitale, entre 10 et 20 % des feuilles de soins ne peuvent pas être générées sous forme électronique pour des raisons diverses (absence de carte Vitale, retard de livraison aux assurés, actes AT/MP non gérés par certains régimes, et.).

Des web-services peu performants :

L’Assurance Maladie propose depuis quelques années quelques webservices, mais :
L’intégralité de l’offre des téléservices n’est toujours pas déployée pour l’ensemble des régimes obligatoires.
Ainsi, alors que l’Historique des Remboursements a été institué par la Loi du 13 août 2004, fin décembre 2010 il n’est pas disponible pour de nombreuses caisses.
C’est le cas aussi pour un autre service, celui de la demande d’exonération du ticket modérateur en ligne.
La disponibilité de ces téléservices est très aléatoire.
Les pannes et opérations de maintenance diverses ont pour conséquence une disponibilité très médiocre. Ces services en ligne sont rarement accessibles en totalité pendant les heures d’ouverture des cabinets médicaux.
L’ergonomie de ces services, qui utilisent les navigateurs, est minimale. Le design est bâclé. Pire il n’y a aucune optimisation des requêtes afin d’avoir un affichage fluide et immédiat. Depuis des lustres, de nombreux bugs chroniques restent non corrigés. Faute d’interlocuteurs clairement identifiés au niveau des systèmes d’information des caisses, il est d’ailleurs impossible pour les médecins usagers de faire de remonter ces anomalies.

Un exemple en images avec “Votre Espace Pro” : L’affichage des différents liens n’est pas optimisé. Une nouvelle fenêtre s’ouvre à chaque fois compliquant la circulation entre les différentes étapes et empêchant le retour en arrière. Voici ci contre comment s’ouvre systématiquement la fenêtre dans le navigateur.
Il faut commencer par agrandir la fenêtre sur la droite pour voir apparaître toutes les rubriques.
Le bas de la fenêtre du navigateur est systématiquement caché par la barre des tâches de Windows. Si on veut la réduire et disposer d’un affichage intégral il faut commencer par baisser la fenêtre, ce qui entraîne la diminution automatique de sa hauteur. Ensuite on peut la remonter et voir ainsi la base de cette fenêtre.
Bien entendu il n’y a pas mémorisation des réglages. Il faudra recommencer à chaque ouverture du service.
Quand un médecin souhaite récupérer la liste des patientes devant bénéficier d’un dépistage mammographique, il doit cliquer plusieurs fois sur le lien sans oublier de choisir l’option “Ouvrir dans un nouvel onglet”, s’il espère pouvoir télécharger cette liste. Cette opération pourtant simple prend systématiquement plusieurs minutes.

Dans son rapport Elisabeth Hubert regrettait, qu’en médecine de ville, on ne dispose pas « de la capacité à extraire des données sur la patientèle et à produire des analyses ». Il est certain que l’exemple ne vient pas de l’Assurance Maladie où la situation n’est pas brillante. Ainsi les médecins ayant signé le contrat CAPI ont beaucoup de difficulté à obtenir des statistiques d’activité fiables et instantanées. Ainsi :

La liste des patientes de 50 à 74 ans concernées par le dépistage du cancer du sein présente des trous chroniques. Initialement on y trouvait même des hommes ayant-droits de leurs femmes et donc identifiés par un numéro commençant par 2. Il a fallu plusieurs mois de patience pour que ce bug soit corrigé. Puis il y a fallu corriger le cas contraire, c’est à dire qu’il manquait sur la liste les patientes ayant-droits de leurs maris. Un autre bug revient de temps en temps : La liste oublie épisodiquement les femmes qui sont dans leur soixante-quinzième année.
La liste des patients ayant déclaré le médecin traitant présente aussi des doublons. Il est courant de retrouver la même personne en tant que bénéficiaire puis ayant-droit.
Quant aux statistiques de prescriptions, il ne faut pas être trop pressé. Il a fallu attendre le 15 décembre, pour disposer des chiffres du 31 octobre. Cet été a fallu patienter plus de 3 mois.

Un Parcours de Soins Cordonnés source de confusion et aggravant la charge bureaucratique

Le “Parcours de Soins Coordonnés” a été institué par la Loi du 13 août 2004 et est censé être opérationnel depuis le 1er juillet 2005 . Cinq ans et demi plus tard son poids continue à alourdir la gestion administrative des patients. En effet :
Le nom du médecin traitant choisi par le patient n’est toujours pas inscrit dans la carte Vitale 2.
Contrairement aux promesses de Philippe Douste-Blazy, alors ministre de la santé, la déclaration de médecin traitant n’est toujours pas électronique. Le patient doit envoyer une feuille papier signée par le médecin et lui même, à sa caisse.
Le changement de régime, par exemple le passage du régime général à une caisse étudiant, n’est toujours pas géré, obligeant patient et médecin à refaire systématiquement un contrat, sous peine de pénalités. Assuré de la Mutuelle Générale - Il est possible de vérifier en ligne si on est le médecin traitant du patient, sauf encore pour quelques régimes, mais cette requête n’est pas automatique et prend du temps.
Le cas des médecins associés reste toujours sans solution. La Convention Médicale de 2005 a pourtant expressément prévue qu’ils étaient co-médecins traitants du patient. Dans la pratique si le médecin associé, qui voit le patient en l’absence de son confrère, ne met pas un code particulier lors de la facturation, l’assurance maladie appliquera une pénalité de 8€ 80 sur 22€.
Pour ces raisons de nombreux patients consultent hors parcours de soins sans qu’eux même ou que les médecins s’en rendent compte ! Selon les régions entre 8 et 12% des actes chez les généralistes sont ainsi amputés d’une lourde pénalité.

Le boulet de plomb Sesam-Vitale

Afin de faire de la facturation électronique, le poste de travail du médecin doit utiliser une architecture spécifique et propriétaire : les funestes “Fournitures Sesam-Vitale”. Le pire étant le GALSS (Gestionnaire d’Accès au Lecteur Santé Social) et le PSS (Protocole Santé Social), qui sont des couches logicielles intermédiaires permettant aux Services SESAM-Vitale de communiquer avec le lecteur bifente où sont insérées la CPS (Carte de Professionnel de Santé) et la carte Vitale. Cette architecture antique n’a pas bougé d’un iota depuis 12 ans. Ainsi il faut continuer à émuler l’antique port série, bus qui a disparu des ordinateur au début du siècle, via un port USB pour contrôler les bifentes. Cette émulation logicielle annuel la fonctionnalité de Plug and Play. C’est une source de conflits, de pannes en particulier avec le système de veille de Windows qu’on doit désactiver. Si le lecteur est accidentellement débranché ou se fige, la seule solution est de redémarrer totalement le système d’exploitation. En effet la relation entre le port COM et le port série n’est pas dynamique.
Ces protocoles ne sont d’ailleurs pas totalement compatibles avec les téléservices développés par l’Assurance Maladie. Ainsi quand on reconnecte un TLA (Terminal Lecteur Ambulatoire) qui permet de faire des FSE en visite, il y a un conflit avec le CCM, un utilitaire de gestion de la carte CPS utilisée par les webservices de l"assurance maladie). Là aussi la seule option c’est de redémarrer totalement le poste de travail quand on rebranche le lecteur portable.
L’Assurance Maladie fait pression sur les médecins pour qu’ils fassent le maximum de FSE même en visite sous peine de pénalités. Mais aussi pour qu’ils utilisent ses webservices. Or ces derniers sont, comme on l’a vu précédemment, peu compatible avec l’usage d’un terminal portable !

La case de l’Oncle Loth :
Mais le pompon reste la stupide obligation pour tous les médecins de devoir cliquer, lors de chaque génération de facture électronique, sur une case indiquant que l’acte n’est pas en rapport avec un accident de droit commun. Alors que ce cas est homéopathique, il est expressément interdit par le cahier des charges de cocher par défaut cette case sur “Non” ou de ne pas la cocher !
Ce pensum courtelinesque qui agace des centaines de milliers de praticiens plusieurs dizaines de fois par jour, aurait été inventé par André Loth en 1998, l’ancien chef de la Mission Sesam-VItale à la CNAM-TS. Par un réflexe pavlovien chacun clique machinalement sur “non” ce qui va à l’encontre de la raison initiale de la présence de cette option.
On retrouve d’ailleurs cette même case obligatoire dans “L’avis d’arrêt de travail Maladie , un nouveau téléservice. Entre autres pour ce motif, c’est un bide retentissant puisque le médecin voit le temps de génération du formulaire électronique doublé par rapport à la rédaction du triptyque papier.

Extraits du rapport Hubert

L’idée maîtresse de ce rapport était de repositionner les médecins sur leurs compétences, là où ils ont une vraie valeur ajoutée. Pour les médecins, cela signifie dégager du temps médical, pour les autres professionnels de santé, valoriser leurs expertises.
Or, nous allons l’examiner (cf. § 2.2.6 du chap.2 de la partie 2), on observe dans les cabinets libéraux une charge administrative et de gestion croissante sans pour autant que cela ne s’accompagne de meilleures capacités de pilotage du système de soins ni d’une amélioration significative du service rendu aux usagers à l’exception notable mais isolée du remboursement grâce au système SESAM-Vitale.
A titre d’exemple, l’approche des télé-services par l’Assurance Maladie (« Espace Pro Améli ») repose en fait sur un déport de tâches administratives de la CNAMTS vers les professionnels et n’est pas abordée sous cet angle de la simplification. Cela a pour conséquence néfaste de donner une perception négative de l’outil informatique par les professionnels.

1.2.1. D’après les informations fournies par la direction générale de l’organisation des soins (DGOS) du ministère de la santé, les médecins libéraux en cabinet, sont informatisés en forte proportion (80 à 85 % d’entre eux se seraient équipés, notamment depuis les aides accordées par l’assurance maladie en 2000-2002 et à l’occasion de la mise en place du projet SESAM -Vitale). La télétransmission des feuilles de soins électroniques a été sans aucun doute un facteur déterminant de l’informatisation des cabinets de médecine de ville. Mais seuls 40 à 60 % des médecins ont recours à un dossier patient informatisé et très peu disposent d’un dossier réellement ouvert, communicant et utilisant une application moderne.
L’usage de l’équipement informatique – en fait essentiellement utilisé pour la télétransmission et la gestion du cabinet – à des fins médicales n’est donc pas aujourd’hui une réalité. Ces restrictions faites, il apparait qu’en outre, les dossiers médicaux informatisés, quand ils existent, ne sont pas aujourd’hui des outils de coordination ni de coopération, y compris entre professionnels exerçant ensemble dans une structure pluridisciplinaire.
Les professionnels libéraux utilisent en fait ces équipements au minimum des possibilités, ce qui les rend peu crédibles au regard des autres professionnels et des pouvoirs publics, selon les termes employés par certains interlocuteurs de la mission. Ces outils, plus axés sur la gestion que sur le métier, sont utilisés pour des prises de notes ou la facturation et non comme des outils au service de la santé des populations, ce qui d’ailleurs ne serait pleinement utile que si en parallèle existait une analyse des données collectées.
La médecine libérale doit donc fournir un effort important d’adaptation de ses outils informatiques à court terme pour répondre aux impératifs de partage du dossier du patient, ce qui implique au minimum :
le partage des données entre professionnels sur un territoire donné,
l’interopérabilité des systèmes que ce soit entre hôpitaux/EHPAD/ et regroupements de professionnels mais également entre les différentes professions de santé libérales
la production d’un document de synthèse par l’équipe de soins de premier recours,
l’hébergement externe des données,

Lors des tables rondes, les médecins libéraux ont exprimé de façon récurrente un sentiment d’« exaspération » envers l’alourdissement des charges administratives et un accroissement du formalisme de l’Assurance Maladie, qui obèrent le temps médical, alors même que l’offre de soins régresse et que la demande en soins de la population augmente. Une étude de la DREES40 estime le temps consacré aux activités administratives - à la fois « la paperasse », les tâches médico administratives (dossier ALD, dossier COTOREP, APA, certificats médicaux, certificats de décès...) et la gestion du cabinet -, entre 4 et 6 heures par semaine.
Le regroupement des professionnels de santé est certes un moyen de réduire ces tâches administratives (mutualisation des tâches, présence d’un secrétariat voire d’un gestionnaire dans certaines MSP). Néanmoins nombre d’actes médico-administratifs continuent de relever des médecins et empiéteront encore trop sur l’activité médicale proprement dite.
Or, encore une fois nous le disons, l’objectif doit être d’optimiser le temps médical. Cela nécessite d’une part, de décharger les médecins de certains actes administratifs ou de simplifier ces derniers et d’autre part, de modifier le dispositif de contrôle acte par acte des prescriptions. Actuellement, la DSS travaille avec l’Education Nationale sur la simplification administrative des certificats médicaux. L’Education Nationale a ainsi supprimé l’exigence d’un certain nombre de certificats médicaux pour les absences ou ceux attestant qu’un enfant a bien subi les vaccinations obligatoires avant l’entrée à l’école, mais il n’est pas sûr que tous les établissements d’enseignement appliquent cette consigne. Autre exemple, quand une famille veut préparer l’entrée d’une personne âgée dans un EHPAD et s’adresse à plusieurs établissements différents pour s’assurer d’une place dans un délai rapide, le médecin aura à remplir autant de formulaires qu’il y a de demandes faites. Ne serait-il pas possible d’établir, en concertation avec les représentants des EHPAD et les plus importants gestionnaires de ces structures, un formulaire unique intégrant les divers renseignements demandés, la famille n’ayant plus qu’à communiquer une copie fut elle certifiée par le médecin ?
Cependant la piste plus sérieuse reste la dématérialisation des certificats médicaux et des actes médico-administratifs (gestion des ALD, APA...).

publié le 13 décembre 2010 par @Fraslin

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1 commentaire(s)

Recette N° 2 : Trop de sécu gâte la sauce de l’e-santé - 16 décembre 2010, par Dr Antimac

Excellente analyse d’une triste réalité,

l’incompétence et l’archaisme règne en maitre au niveau des caisses , certains informaticiens y travaillant sont consternés par les systèmes qu’on leur demande de gérer et surtout par l’impossibilité de changer quoi que ce soit en moins de plusieurs années..

il est par ex impossible ,sauf acrobatie expérimentale , de télétransmettre avec l’excellent logiciel Medintux sous Linux :Windows XP (pas encore Seven !) a un quasi monopole...