Vers une carte Vitale 3 ?

Jeudi 8 mars, Nicolas Sarkozy propose, s’il était réélu, de lancer une carte carte Vitale biométrique afin de lutter contre la fraude aux prestations sociales.
Sur RMC et BFM-TV il lance « S’agissant de la carte vitale, il y a de la fraude, il faut que ça cesse ! » . Il explique que « La moitié des cartes vitales ont une photo d’identité (…) avec l’état des comptes sociaux, nous allons transformer la carte vitale comme nous avons transformé le passeport et la carte d’identité avec le système biométrique ». Il poursuit : « Il y a un problème de déficit donc chacun doit faire un effort : étranger comme national » . Selon le President, le système de santé français « est le meilleur du monde » mais aussi « le plus onéreux du monde ». Pour Nicolas Sarkozy « il nous impose de lutter contre la fraude, il nous impose de demander un effort aux Français comme aux étrangers qui en bénéficient ».
Le Président n’a pas préciser quels seraient les éléments biométriques enregistrés sur cette nouvelle carte : empreintes digitales, iris, taille, poids, et pourquoi pas origine raciale ?

Nicolas Sarkozy : «  La moitié des cartes vitales ont une photo d’identité »

Il faut rappeler que c’est Philippe Douste-Blazy qui en 2004 a décidé de lancer la carte Vitale 2 avec photo utilisant déjà l’argument de la lutte contre la fraude. Son déploiement encore très partiel, comme le rappelle Nicolas Sarkozy, a entraîné une facture supplémentaire d’au moins 40 millions d’euros. En novembre 2010, devant la MESS, la députée Bérengère Poletti indiquait que 15 millions de Français en disposaient.
Pourtant selon le rapport d’information déposé par la Commission des Affaires Sociales de l’Assemblée nationale en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur la lutte contre la fraude sociale en janvier 2011, seules 13,8 millions de cartes avec photographie avaient été produites. Actuellement 15 millions de Vitale 2 seraient en circulation pour un coût chiffré à 177 millions d’euros uniquement en coûts de production. Le renouvellement total du parc est loin d’être terminé et devrait s’effectuer sur une période totale de huit ans !
C’est la Loi du 13 août 2004 qui a rendu obligatoire la présence de la photo de l’assuré sur la carte Vitale 2. Cette même loi promettait aussi le Dossier Médical Personnel pour 2007. Finalement, avec beaucoup de retard, c’est fin 2007 que les premiers assurés ont eu droit à la carte Vitale 2. Un très lent programme de remplacement des cartes de première génération s’étale depuis au moins jusqu’à 2013 ! Ainsi comme des millions de français, et bien qu’habitant une des premières régions où a été lancée la nouvelle carte, j’utilise toujours une antique puce fabriquée fin 1998 !

Dans son rapport annuel sur “l’application des lois de financement de la sécurité sociale” pour 2007, présenté en septembre 2008, la Cour des Comptes fustigeait la «  décision politique » d’ajouter une photo aux nouvelles cartes Vitale 2 sécurisées. Cette mesure avait été prise pour tenter de lutter contre les fraudes, mais avait été votée, «  sans étude d’impact et donc en fonction d’un intérêt mal évalué en termes de réduction des fraudes ».

A l’époque Vitale 2 était parée de toutes les vertus. Par rapport à l’ancienne version, elle comporte un coprocesseur cryptographique, elle est dotée d’une plus grande mémoire que l’ancienne, 32 ko au lieu de 4 ko. A quoi cela sert-il ? En pratique seulement à stocker une photo numérique que personne ne peut lire ! En effet la CNIL l’a refusé. Vitale 2 peut théoriquement supporter des certificats électroniques permettant l’authentification de son titulaire ainsi que la signature électronique. Hélas, le composant IAS (Identification, Authentification, Signature), n’est pas activé car cela présupposerait la mise en place une coûteuse infrastructure de gestion des certificats numériques pour l’ensemble des porteurs, c’est à dire 50 millions de personnes au moins. Donc faute d’Infrastructure de Gestion des Certificats (IGC), Vitale 2 n’apporte pas de sécurisation supplémentaire par rapport à l’ancienne carte !
La Direction de la Sécurité Sociale (DSS) avait estimé que « l’implantation des certificats d’authentification coûterait pour les cinq premières années entre 50 et 130 millions d’euros par an ».

Rajouter, comme le souhaite Nicolas Sarkozy, un « système biométrique » dans la carte Vitale aura un coût de cet ordre. Il faut donc que le jeu en vaille la chandelle.

Combien de fausses cartes Vitale ?

On se souvient tous du ministre Douste-Blazy déclarant sur TF1 le 10 mai 2004 qu’il y avait« 10 millions de cartes Vitale en surnombre » en France ! Ce chiffre figurait dans un rapport de l’Inspection des affaires sociales de 2004.
Aujourd’hui il est souvent évoqué le chiffre de 200 000 fausses cartes Vitale. Le 23 février 2012, Marine Le Pen , invitée dans l’émission “Des Paroles et des actes”, sur France 2 , continue à prétendre : « Il y a 10 millions de fausses cartes Vitale sur 60 millions au total ».
En fait personne n’en sait rien. Le 30 septembre 2010 Alain Winter (commissaire divisionnaire, chef adjoint du pôle judiciaire, prévention et partenariats au cabinet du directeur général de la police nationale) a été auditionné par la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale. le rapporteur lui a demandé : « A-t-on une estimation du nombre de fausses cartes Vitale et de leur utilisation ? » Il a seulement expliqué que «  Le nombre de faux papiers est en augmentation. Il y en aurait entre 200 000 et 280 000 pour les titres sécurisés régaliens – carte d’identité, passeport, permis de conduire –, c’est-à-dire hors carte Vitale ».

Quelle est l’importance de la fraude liée à la carte Vitale ?

Le 1er juin 2011, Xavier Bertrand avec été audité par la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale . Selon lui l’ensemble des fraudes détectées aux prestations et aux prélèvements détectées en 2010 représentait 458 millions d’euros [1] mais 156 millions d’euros au titre de la branche Maladie. Selon les Echos la fraude détectée des assurés aurait représenté 2,5 millions d’euros en 2010 !

Auditionné par la MECSS Claude Japhet, président de l’Union nationale des pharmacies de France soulignait le caractère « fraudogène » de l’attestation de la carte Vitale. En effet les attestations sous forme papier, sans limitation de durée, fournies par l’assurance maladie se multiplient depuis les retards de distribution de Vitale 2. Ces documents peuvent être photocopiés à de nombreuses reprises et présentées aux pharmaciens et aux médecins. La solution serait de raccourcir la durée de délivrance de la carte Vitale 2 et de distribuer des cartes à puces temporaires.
Il faudrait aussi mette en place un système d’alerte des cartes Vitale volées ou perdues beaucoup plus réactif qu’actuellement.
Autre point faible utilisée par les fraudeurs, l’absence d’identification des ordonnances hospitalières. Elles sont incontrôlables par le pharmacien, celui-ci n’étant pas en mesure de retrouver le prescripteur. Les moyens informatiques modernes permettent facilement de donner lieu à une duplication illégale de la part des assurés. La solution serait de passer à l’ordonnance Electronique.

Il est également impératif de mettre en place une carte de sécurité sociale sécurisée, qui contiendrait l’ensemble des données de sécurité sociale de l’assuré. Cette carte, d’une durée limitée, serait délivrée par les services d’état civil des mairies dans le cadre d’un face-à-face. Le fait que la photo de la carte Vitale peut être adressée par courrier nous a beaucoup choqués, car cela ne présente pas les garanties de sécurité nécessaires et facilite la tâche de celui qui a l’intention de frauder. Ces cartes de sécurité sociale ne seront pas biométriques… […] Lors de son audition par la MECSS le 17 mars 2011, Claude Japhet, président de l’Union nationale des pharmacies de France a souligné le caractère « fraudogène » de l’attestation de la carte Vitale : « Autre cas de fraude, qui tend à se développer : celle de l’assuré vis-à-vis du droit. Elle repose sur des attestations sous forme papier, sans limitation de durée, fournies par l’assurance maladie lorsque l’assuré a perdu sa carte. Elles peuvent être reproduites à de nombreuses reprises et présentées aux pharmaciens, qui délivrent leurs produits au regard d’une ordonnance elle-même dupliquée. L’assurance maladie sanctionne alors, la plupart du temps, l’ensemble des pharmaciens ayant indirectement participé à la fraude. Chaque fois que nous lui avons demandé de bloquer les droits, elle s’y est refusée catégoriquement, arguant de l’impossibilité de supprimer des droits en raison d’une fraude. » Un des chantiers prioritaires est de mette en place un système d’alerte des cartes Vitale volées ou perdues plus réactifs. Les représentants des syndicats de pharmaciens auditionnés par la MECSS ont souligné que selon les logiciels dont étaient équipées les pharmacies, la transmission de l’information sur une carte volée ou perdue peut prendre plusieurs jours. Proposition : mettre en place un système plus réactif de signalement des cartes Vitale volées ou perdues aux professionnels de santé. […] Nous souhaitons également réduire la circulation des ordonnances falsifiées. La situation est assez absurde et les syndicats de pharmaciens ont appelé notre attention sur ce point. Un certain nombre d’ordonnances sont anonymes, et si celles qui sont délivrées à l’hôpital font apparaître le nom du chef de service, il est extrêmement difficile pour les pharmaciens d’en vérifier le signataire. C’est pourquoi nous préconisons les prescriptions électroniques ou, à défaut, l’apposition d’une signature électronique sur les ordonnances… […] poser le principe de la nécessité d’avoir un numéro de sécurité sociale certifié pour bénéficier du versement de prestations de sécurité sociale. Il serait pertinent de limiter la durée du numéro d’inscription d’attente à six mois afin de limiter le risque d’attribuer des prestations à des personnes qui n’en auraient pas le droit, délai au terme duquel les services de l’État décideraient si le NIR doit être certifié ou non au vu des documents transmis et de la situation de l’assuré. […] nous sommes parvenus un accord sur la nécessité de multiplier les contre-visites à l’initiative de l’employeur, tant dans le secteur public que dans le secteur privé. Il est intéressant de noter que le nombre des arrêts maladie dans la fonction publique territoriale ne cesse de croître et qu’il est nettement supérieur à celui du secteur privé. […] Si la fraude aux prestations est estimée entre 2 et 3 milliards d’euros, la fraude aux prélèvements est estimée entre 8 et 15,8 milliards d’euros, soit quatre à cinq fois plus. Or, s’agissant de la fraude sociale détectée, qui a représenté 458 millions d’euros en 2010, le travail dissimulé représente 40 % de ce montant, contre 60 % pour la fraude aux prestations. […] La mission a expressément écarté la proposition d’une carte d’assuré social biométrique tous régimes et toutes branches. Un tel système serait très coûteux et ferait double emploi avec la carte d’identité biométrique. L’objet d’une carte d’assuré social est d’abord d’établir des droits, certes de façon sécurisée, non de vérifier l’identité du porteur, vérification à laquelle les professionnels de santé refuseront sans nul doute de procéder. […] Une étude menée en Loire-Atlantique sur 1 263 dossiers d’indus : ces derniers étaient la conséquence à 47 % d’un changement de situation professionnelle des intéressés, à 20 % d’un changement de leur situation familiale, à 8 % à un déménagement, à 5 % d’erreurs de déclaration, à 19 % d’erreurs de la caisse d’allocations familiales et seulement à 1 % de la fraude. Ces chiffres posent d’ailleurs la question de la façon dont les indus sont récupérés par la caisse, manière qui met parfois les familles en situation très difficile. Il faut donc vraiment bien faire la différence entre les erreurs des allocataires de bonne foi et les cas – rares – de fraude intentionnelle. […] Mme Catherine Lemorton : L’expérimentation conduite par la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Garonne n’a pas été stoppée car elle n’aurait pas respecté le principe du libre du libre choix du médecin et du pharmacien. Par ailleurs, il n’y a jamais eu de fichier stigmatisant les patients bénéficiant des traitements de substitution aux opiacés, mais simplement un repérage des méga-consommateurs : le système fonctionnait même tellement bienque l’on ne recensait à la fin aucun méga-consommateur à plus de 300 milligrammes, ce qui n’était pas le cas des autres régions bien que la nôtre se situe dans un secteur frontalier avec l’Espagne et constituant donc une plaque tournante en matière de toxicomanie. Si l’expérimentation a été stoppée [en novembre 2010] à la demande de la Caisse nationale d’assurance maladie, c’est parce que nous avions outrepassé – mais seulement un tout petit peu – les possibilités offertes par le code de la sécurité sociale. Il s’agissait d’abord de lutter contre les méga-consommateurs – revendeurs en fait de substances – et non de jeter l’opprobre sur tous ceux qui suivent le traitement correctement. En aucun cas, ensuite, nous ne savions quel pharmacien et quel médecin avaient été choisis pour le traitement. En effet, lorsqu’un mégaconsommateur était repéré, une lettre était envoyée à tous les médecins et les pharmaciens du département indiquant que cet assuré ne les avait pas choisis comme médecin ou pharmacien référent pour une liste donnée de médicaments. Certes, on a pu voir là une violation du secret professionnel, puisque personne n’était censé savoir que le patient prenait notamment une substance dont l’usage pouvait être détourné. Aussi conviendrait-il que, dans le cadre du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, une adaptation législative soit proposée afin que l’on remette en place un tel réseau qui encadrait les assurés et donnait de bons résultats. Ce système a permis, non seulement de lutter contre le mésusage du Subutex, mais aussi de détecter des fraudes que l’on n’attendait pas : des médecins gardaient les cartes Vitale de patients bénéficiant de la couverture maladie universelle (CMU) et facturaient trois ou quatre visites par semaine alors que ces patients ne mettaient pas les pieds chez eux ou n’y venaient que tous les huit ou quinze jours. Certains ont facturé, sur la même carte Vitale, jusqu’à quinze ou vingt consultations dans le mois ! On peut remettre en cause ces méthodes, mais elles ont prouvé leur efficacité. […] M. le rapporteur : D’après un document récent, à peu près 200 000 fausses cartes Vitale seraient en circulation […]

En mars 2007 le Conseil des prélèvements obligatoires dans un rapport sur « la fraude aux prélèvements obligatoire et son contrôle » avit procédé à une évaluation de la fraude aux prélèvements sociaux en prenant comme période de référence les années 2001 à 2004. Il avait estimé que celle-ci représentait entre 8,4 et 14,6 milliards d’euros, soit entre 6,4 à 12,4 milliards pour le travail dissimulé et 2,2 milliards pour les redressements de cotisations sociales.

En avril 2010, la Cour des Comptes [2]

17 mars 2011. A titre d’exemple, les pharmaciens sont aujourd’hui confrontés à des trafics de médicaments. Auditionné par la MECSS, M. Claude Japhet, président de l’Union nationale des pharmacies de France (19) a souligné qu’il s’agissait aussi bien de trafics de substituts aux opiacés acquis frauduleusement puis revendus sur le marché de la drogue que de médicaments obtenus à l’aide de fausses ordonnances, afin notamment de les revendre à l’étranger : « La fraude résulte d’une prescription légale : si des anomalies sont constatées par le pharmacien, notamment en cas d’interactions, la plupart du temps le médecin maintient sa prescription. Les ordonnances peuvent également être délivrées par les hôpitaux. Elles sont alors souvent détournées de leur objet et non contrôlables par le pharmacien, celui-ci n’étant pas en mesure, la plupart du temps, de retrouver le prescripteur. »

Dans sa convention d’objectif et de gestion, la branche Maladie s’est engagée à mesurer la fraude dans un certain nombre de champs identifiés, tels que les arrêts de travail et la couverture maladie universelle. Un travail est en cours sur ce sujet. Une évaluation a été menée concernant les fraudes et « fautes » des établissements de santé en matière de tarification à l’activité, aboutissant à une estimation de 50 millions d’euros.

Par ailleurs, la CNAM-TS [3] a défini des actions prioritaires qui doivent être mises en œuvre par les caisses primaires. Ces actions concernent notamment les « méga-consommateurs » de soins, la tarification à l’activité, les transports sanitaires, le cumul de facturation dans les soins de ville et la chirurgie esthétique. Une action concerne plus spécifiquement les professionnels de santé « hyperactifs » – c’est-à-dire facturant un nombre de consultations particulièrement élevé laissant supposer l’existence d’une fraude. Cette action est nécessaire : rappelons que, selon la Cour des comptes, 120 médecins en facturent plus de 18 000 consultations par an ( Cela représente cinq consultations par heure pendant dix heures par jour, 360 jours par an ). Ces actions sont complétées par des programmes locaux-régionaux, qui traitent souvent les mêmes problématiques. À titre d’exemple, la Caisse d’allocations familiales des Yvelines a ainsi participé à une action concernant les « méga-consommateurs » de médicaments antidiabétiques.